Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

240 Cirugía en Medicina General consiste en resección de la vía biliar extrahepática aso- ciado a lobectomía derecha o izquierda según sea el compromiso. • Colangiocarcinoma de la vía biliar distal: se maneja con pancreatoduodenectomía. El drenaje de la vía biliar preoperatoria (ERCP con papilotomía asociado a prótesis o drenaje biliar percutáneo) no está indicado de regla debido a que puede ocasionar inflamación y entorpecer el acto quirúrgico definitivo. Sólo se recomienda ante un cuadro de colangitis aguda o cuando el remanente hepático funcional es menor al 50%. El trasplante hepático también se ha planteado como una alternativa terapéutica, sin embargo, su indicación actual se restringe a centros de alta experiencia con alto volumen de procedimientos, en pacientes cuidadosamente seleccionados y con terapias complementarias asociadas al manejo quirúrgico (radio y/o quimioterapia). RADIO Y QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (QRT) Existe poca evidencia que respalde el uso rutinario de QRT adyuvante en pacientes con colangiocarcinoma. Está descrito que posee beneficios potenciales en pacientes operados con resección R1 (márgenes microscópicos positivos). También ha sido señalado en la literatura el beneficio potencial de la qui- mioterapia adyuvante en pacientes con colangiocarcinoma intrahepático con compromiso linfonodal. TRATAMIENTO PALIATIVO El tratamiento paliativo es aquel que se realiza en pacientes en quienes no es posible realizar un tratamiento curativo, y que corresponde a los que presentan algún criterio de irresecabilidad. La tabla 22-6 describe los criterios generales de irresecabilidad en el colangiocarcinoma. Recuadro 22-1. Criterios de irresecabilidad colangiocarcinoma. • Invasión del peritoneo visceral • Invasión local de estructuras extrahepáticas • Invasión periductal • Infiltración de ganglios regionales • Invasión del tronco celiaco o arteria mesentérica superior • Metástasis a distancia Con relación al manejo quirúrgico paliativo, un procedimiento útil consiste en el ERCP que brinda la posibilidad de manejo de patología aguda (colangitis aguda secundario al tumor) a través de drenaje y/o instalación de prótesis para dilatar la vía biliar. En caso de fallo del procedimiento, o bien de hallazgo intraoperatorio de irresecabilidad, se puede plantear la deri- vación biliodigestiva como alternativa paliativa. Existen, además, otros procedimientos a considerar en el manejo paliativo tales como la termoablación (lisis celular mediante el uso de altas temperaturas) o la quimioembolización (lisis celular a través del uso de fármacos u oclusión vascular), los que pueden ser utilizados en pacientes seleccionados. Respecto a la quimioterapia, en términos generales presenta una mala respuesta para el manejo paliativo de este tipo de tumores, sin mejorar de manera significativa la sobrevida y la calidad de vida. La radioterapia estaría indicada para el manejo paliativo de los tumores principalmente de vía biliar distal con rendimiento irregular según el contexto del paciente. PRONÓSTICO Más del 65% de los pacientes tienen enfermedad irresecable al momento del diagnóstico, cuya sobrevida está descrita en 3 a 6 meses, lo que vuelve a la sospecha precoz y la derivación oportuna el elemento crucial para mejorar este escenario ominoso. CONCLUSIÓN El colangiocarcinoma es otra de las entidades malignas que pueden afectar al subsistema hepatobiliar. Consiste en el cáncer de las vías biliares, cuyo comportamiento puede ser muy variado según la localización del tumor o naturaleza histológica. Es una patología que debe ser considerada en el paciente con ictericia progresiva asociada a síntomas constitucionales. Una sospecha diagnóstica precoz y una derivación oportuna pueden mejorar el mal pronóstico que tiene este cáncer en general al momento del diagnóstico. El rol del médico general en ello es crucial. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Blechacz, B., & Gores, G. (2008). Colangiocarcinoma. Clinics in liver disease, 131-150. Burgos, S. J. (2008). Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia. Revista Médica de Chile, 240-248. Chamberlain, R., & Blumgart, L. (2000). Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary. Annals of Surgical Oncology, 55-66. Jímenez-Gordo, A., López, M., Casado, E., & Molina, R. (2017). Actualización en cáncer de páncreas y de vías biliares. Medicine, 1919-1928. Khan, S., Davidson, B., Goldin, R., Pereira, S., Rosenberg, W., & Taylor Robinson, S. (2002). Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. British Society of Gastroenterology, 1-9. Vega, P., Arribas, J., González, M., Moreno, S., & Aburto, J. (2004). Colangiocarcinoma polipoídeo difuso de colédoco. Cirugía Española, 365-368. Weber, S., O´Reilly, E., Abou-alfa, G., & Blumgart, L. (2004). Cáncer of bile duct. En M. Abeloff, Clinical oncology. (págs. 202-214). New York.