Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

229 Capítulo 21 / Coledocolitiasis y Colangitis Aguda mortalidad, de aproximadamente un 50%, pero con el desa- rrollo de nuevas técnicas para su manejo, dichas cifras han descendido a un 3 a 10% (Orellana, 2014). FACTORES DE RIESGO Tanto la coledocolitiasis como la colangitis aguda de origen biliar tienen como factor de riesgo el antecedente de colelitiasis. A su vez, los factores de riesgo para la formación de cálculos biliares se clasifican en modificables y no modificables y se detallan en la tabla 21-1 (Attasaranya et al., 2008). DEFINICIÓN La coledocolitiasis es la patología que hace referencia a la presencia de cálculo(s) en el colédoco, con o sin presencia de colelitiasis (Mori y otros, 2009). De acuerdo al sitio de origen, los cálculos pueden ser de 2 tipos: primarios o secundarios. Los primarios son de color café amarillentos, blandos, friables y se forman de novo en la vía biliar (después de una colecistectomía). Los cálculos secun- darios se componen principalmente de colesterol y en menor porcentaje de pigmento, teniendo la misma composición que los de la vesícula, por lo que se cree que migraron desde ésta hacia el colédoco (Mori et al., 2009). Las coledocolitiasis diagnosticadas posterior a una colecis- tectomía pueden ser de tres tipos: Retenidas Cuando se identifican cálculos de forma temprana, por colan- giografía post colecistectomía. Estos cálculos fueron proba- blemente “olvidados” durante la cirugía (Mori et al., 2009). Residuales Coledocolitiasis que se diagnostican en un tiempo menor a 2 años posterior a una colecistectomía, y los cálculos tienen la misma composición que los vesiculares (Mori et al., 2009) Recurrentes Son las coledocolitiasis con cálculos primarios, o aquellas diagnosticadas en un tiempo mayor a 2 años posterior a una colecistectomía, pues estudios han demostrado que la mayoría de los cálculos descubiertos sobre los 21 meses posterior a la intervención quirúrgica son de pigmento café (Mori et al., 2009). FISIOPATOLOGÍA La patogénesis de los cálculos primarios se atribuye prin- cipalmente a dos factores: infección bacteriana y estasis biliar. En cuanto a las infecciones, los agentes etiológicos más frecuentes son E. coli, Klebsiella sp., Clostridiumsp. yBacteroides. Por otro lado, la ocurrencia de dilataciones y/o estenosis de la vía biliar contribuyen a la generación de estasis (Mori et al., 2009). Otro factor que puede contribuir al desarrollo de los cálculos primarios es la presencia de cuerpos extraños en la vía biliar, que actúan como nidos para la colonización bacteriana. Dentro de estos, destacan los materiales de sutura no absorbibles y los clips hemostáticos (Mori et al., 2009). En cuanto a los cálculos secundarios, los eventos que predisponen su migración a lo largo de la vía biliar, desde la vesícula hasta el colédoco, son desconocidos. Por otro lado, los cálculos también pueden llegar al colédoco por mecanismos distintos al de seguir el trayecto de la vía biliar, como por ejemplo, por fístulas colecisto-coledocianas (Mori et al., 2009). CLÍNICA El espectro de la coledocolitiasis puede ir desde presentación asintomática, donde su diagnóstico es un hallazgo; hasta presentar complicaciones fatales . Dentro de los sintomáticos, más de la mitad de los pacientes presentarán recurrencia de los síntomas durante un periodo de seguimiento de 6 meses a 13 años y un 25% de estos desarrollará complicaciones graves (Attasaranya et al., 2008). La clínica de coledocolitiasis se describe como dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen que puede irradiarse al dorso, con o sin relación a la ingesta de alimentos y que puede estar asociado a náuseas y vómitos; siendo esto muy similar a un cólico biliar (Mori et al., 2009) pudiendo o no asociarse a ictericia, coluria o fiebre (Miquel, 2013). Es así como ante el hallazgo de ictericia asociado a dolor abdominal tipo cólico, es mandatorio descartar una obstrucción de la vía biliar (Miquel, 2013). Al examen físico, se puede encontrar un abdomen sensible a la palpación del cuadrante superior derecho e ictericia de piel y/o mucosas. DIAGNÓSTICO LABORATORIO CLÍNICO Las pruebas de laboratorio reflejan el desarrollo de obs- trucción de la vía biliar, por lo que podrían estar normales cuando el cálculo no es obstructivo (Mori et al., 2009). Ante la sospecha de coledocolitiasis, el médico general debe solicitar los siguientes exámenes: AST O GOT Se encuentra elevada 3 a 5 veces por sobre su valor normal (VN: inferior a 37 IU/L). Puede elevarse a rango de hepatitis, pero vuelve prontamente a la normalidad (Mori et al., 2009). FOSFATASA ALCALINA (FA) La elevación de la FA es altamente sensible para detectar obstrucción de la vía biliar, elevándose de 2 a 5 veces por so- bre su valor normal ( Valor normal (V N) : 44-147 UI/L) en coledo- colitiasis. Niveles más altos son indicativos de obstrucción maligna (Mori et al., 2009). BILIRRUBINA SÉRICA Los valores de bilirrubina sérica mayor a 7 mg/dL son alta- Coledocolitiasis