Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

230 Cirugía en Medicina General COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE, O MÁS CONOCIDO POR SUS SIGLAS EN INGLÉS ERCP) Y COLANGIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA (CTP) Ambos entregan una imagen directa del árbol biliar y repre- sentan el gold standard (entendiéndose gold standard como “la técnica diagnóstica que define la presencia de la condición con la máxima certeza conocida” (Salech y otros, 2008)) para coledocolitiasis, pues evidencian cambios sutiles en la vía biliar y pequeños cálculos, pudiendo llegar a alcanzar sensibilidad del 100% en condiciones ideales de opacificación de la vía biliar; sin embargo, ambos métodos son invasivos, operador dependiente y con una importante morbilidad asociada (Mori et al., 2009), por lo que no representan las imágenes de elección. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA (EUS) A pesar de poseer una precisión diagnóstica comparable con la CPRM (Mori et al., 2009), es invasiva, operador dependiente, posee baja sensibilidad para cálculos que se encuentren en la vía biliar proximal y su disponibilidad es reducida (Attasaranya et al., 2008). OTRAS CONSIDERACIONES En ocasiones, las imágenes mencionadas no logran precisar el diagnóstico con certeza. En estos casos, se pueden usar téc- nicas intraoperatorias como la colangiografía intraoperatoria (CIO) y el ultrasonido intraoperatorio para el diagnóstico de coledocolitiasis (Braghetto et al., 2010). En general, la secuencia de solicitud de exámenes image- nológicos es, en primer lugar y ante la sospecha, una ecografía abdominal y posteriormente y como confirmación, una colan- giorresonancia. El resto de los exámenes se piden en caso de mente indicativos de coledocolitiasis y se encuentran en un 50 a 75% de los pacientes sintomáticos. Además, esta patolo- gía no suele causar obstrucción total de la vía biliar, por lo que la fluctuación en los niveles de bilirrubina sérica también son sugerentes. Por otro lado, niveles mayor a 10 mg/dL en ausencia de colangitis supurativa, sugieren obstrucciónmalig- na (Mori et al., 2009). LEUCOCITOS Por lo general, los leucocitos se encuentran en rangos nor- males (Mori et al., 2009). IMAGENOLOGÍA Las distintas imágenes que se utilizan para confirmar la sospecha de coledocolitiasis son: ECOGRAFÍA ABDOMINAL También conocido como ultrasonido transabdominal (UST), es el examen imagenológico más comúnmente utilizado como estudio inicial cuando se sospecha enfermedad litiásica de la vía biliar. Posee baja sensibilidad para detectar coledocolitia- sis, sin embargo, es un examen bastante específico. Una dilatación del colédocomayor a 6mm. sugiere coledocolitiasis u otras causas de obstrucción. Pese a esto, se ha visto que en las ecografías abdominales de hasta un 30% de los pacientes con coledocolitiasis no se observa dilatación de la vía biliar (Mori et al., 2009). La figura 21-2 muestra la vesícula biliar y bajo ella una zona hipoecogénica que representa la vía biliar dilatada. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Posee una sensibilidad baja, similar a la ecografía abdominal. Se puede solicitar para evidenciar dilatación de la vía biliar pero principalmente para excluir otras causas de obstrucción, por ejemplo tumor o complicaciones locales, tales como abscesos hepáticos (Attasaranya et al., 2008). COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) Llamada comúnmente colangiorresonancia, es una técnica no invasiva y de gran precisión diagnóstica. Attasaranya et al. (2008) afirman que se ha detectado una sensibilidad del 85% y especificidad del 93% para detectar coledocolitiasis con colangiorresonanciaa. Actualmente, es el método de elección para el diagnóstico de esta patología, ya que no es invasivo, relativamente operador independiente, no utiliza radiación ionizante, se realiza sin necesidad de medios de contraste oral o endovenoso y prácticamente no presenta morbilidad asociada (Mori et al., 2009). Dentro de las desventajas de este examen, se encuentran su alto costo, largo tiempo requerido para realizarlo, por lo que es cuestionable en los pacientes con claustrofobia, uso limitado en pacientes con implantes ferromagnéticos e interferencia por artefactos, tales como neumobilia y divertículo duodenal; además, posee baja sensibilidad cuando los cálculos son menores a 6mm. y en aquellos que se encuentran impactados en la ampolla de Vater (Attasaranya et al., 2008). Figura 21-2. UST. Las flechas blancas muestran dilatación de la vía biliar sugerente de coledocolitiasis.