Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

224 Cirugía en Medicina General años y entre 70 a 80 años (Goetze, 2015). El índice de masa corporal (IMC) se asocia al desarrollo de CVB, y se estima que por cada aumento de 5 puntos en el IMC, el riesgo relativo de cáncer aumenta 1,59 en mujeres y 1,09 en hombre (Kanthan, Senger, Ahmed, & Chandra, 2015). Los pólipos vesiculares, proyecciones de la mucosa hacia el lumen de la vesícula biliar, tienen una baja frecuencia en la población chilena (Seguel y otros, 2007), sin embargo, aque- llos pólipos mayores de 1 cm, de crecimiento rápido, solitarios, sésiles o asociados con cálculos biliares, se recomienda realizar una colecistectomía por el riesgo de malignizacion (Goetze, 2015). En ciertas zonas endémicas tales como Asia y África, la infec- ción crónica por Salmonella typhi posee un significativo riesgo en desarrollar cáncer de vesícula (Nagaraja & Eslick, 2014). La inflamación crónica de la vesícula puede ser resultado del reflujo de contenido pancreático hacia la vesícula, debido de un tumor en la unión del conducto pancreático y biliar omala- unión pancreaticobiliar, una malformación congénita de los conductos, fuera de la pared duodenal (Kamisawa, Takuma, Itokawa, & Itoi, 2011). La exposición ambiental a ciertos trabajos industriales mues- tra un incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de vesícula, tales como refinería de petróleo o fábrica textil, de papel o calzado (Wernberg & Lucarelli, 2014). Tabla 20-1. Factores de riesgo de cáncer de vesícula biliar Adaptado de Kanthan y otros (2015). Demográficos Patologías/ Malformaciones de la vesícula biliar Exposición • Sexo femenino • Edad avanzada • Geográfico • Grupo étnico • Obesidad • Multiparidad • Colelitiasis • Polipos vesiculares • Vesícula de porcela- na. • Colangitis biliar pri- maria. • Malunión pancrea- ticobiliar. • Infecciones ( Salmo- nella, Helicobacter ). • Metales pesados • Medicamentos (metildopa, isonia- zida y estrógenos). • Petróleo • Humo de tabaco CLÍNICA La gran mayoría de los CVB son de carácter asintomáticos, por lo que la presencia de síntomas son indicios de una etapa avanzada (de Aretxabala, Cáncer de la vesícula biliar, 2013). Debido a un aumento en las indicaciones actuales de colecistectomías por patologías aparentemente benignas, principalmente colelitiasis, es frecuente el hallazgo incidental de lesiones neoplásicas microscópicas en el estudio histo- lógico de la pieza quirúrgica. Este tipo de presentación es, en general, de mejor pronóstico, debido a que se trataría de lesiones confinadas a la pared vesicular (Clemente, 2016). Otro escenario, es el hallazgo macroscópico de lesiones neoplásicas durante procedimientos abdominales, que habitualmente corresponde a lesiones avanzadas o metas- tásicas, con posible diseminación hepática o peritoneal. Un cuarto escenario corresponde a un cuadro sintomático, donde los síntomas y signos son habitualmente inespecíficos, al presentarse en otras patologías biliares como colecistitis, o neoplasias abdominales, además de ser tardíos en relación a progresión de la enfermedad. (Andrén-Sandberg, 2012) El promedio de edad de presentación es de alrededor de los 50 años (Andia y otros, 2006). Una revisión sistémica de los datos del registro de cáncer en Valdivia, zona de alto riesgo de CVB, caracterizó la presentación clínica de una muestra de 1998 a 2002, con 317 nuevos casos identificados donde el 64% correspondían a Etapa IV. La frecuencia de los síntomas encontrados en casos sintomáticos de CVB están descritos en la tabla 20-2. Tabla 20-2. Síntomas avanzados del cáncer de vesícula biliar. Adaptado de Bertran y otros (2010). Síntomas y signos Frecuencia Dolor abdominal 82.8% Ictericia 53.6% Náuseas y vómitos 42.6% Pérdida de peso 38.2% Masa abdominal palpable 30.4% Debilidad 29.1% Fiebre 22.7% DIAGNÓSTICO El diagnóstico del CVB implica la realización de una acabada historiaclínica, el examen físicoy losexámenes complementos, dependiendo del estadio y forma de presentación en el cual se encuentre la neoplasia al momento del diagnóstico, puede ser necesario de la ayuda de la ecografía o la tomografía computarizada y la biopsia obligatoria de toda vesícula biliar extraída. Por tanto, el diagnóstico es predominantemente histológico (de Aretxabala, Cáncer de la vesícula biliar, 2015). En zonas de alta incidencia de CVB, como Chile, se justifica que toda pieza quirúrgica resecada en una colecistectomía debe ser estudiada histológicamente, con el fin de detectar los estadios tempranos (Aloia y otros, 2015). Se ha estandarizado el procesamiento de la muestra quirúrgica, para lo cual, se el informe debe consignar: sitio de la lesión (fondo, cuerpo, cuello, conducto cístico o indeterminado), tamaño, tipo histológico, configuración (exofitico, endofítico o infiltrante), grado histológico (bien diferenciado a indiferenciado), exten- sión microscópica, márgenes quirúrgicos, invasión vascular o linfática y consignar el hallazgo de cálculos (MINSAL, 2016). Además, se debe realiza un estudio de los linfomas regionales, para lo cual se deberá realizar una linfadenectomía regional. En caso de sospecha preoperatoria de cáncer de vesícula biliar, el estudio imagenológico, cualquiera que sea el método, posee 3 patrones comunes de imágenes: masa que reemplaza vesícula biliar (40-60% casos), engrosamiento focal o difuso de la pared (20-30% casos) y una lesión polipoidea