Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

EPIDEMIOLOGÍA La colelitiasis, etiología más frecuente de la colecistitis aguda, es un problema muy prevalente y relevante en Chile. Hasta un 13% de los hombres y 37% de mujeres mayores a 20 años son portadores de cálculos biliares en nuestro país (López S y otros, 2017). En series internacionales, del total de pacientes con colelitia- sis, un 1% a un 4% presentará complicaciones como CA, cole- docolitiasis y pancreatitis aguda biliar. Sin embargo, en pa- cientes sintomáticos, la incidencia total de complicaciones, entre ellas la CA podría ser 5 veces mayor (20%). Según la Asociación Mundial de Cirugía de Emergencia, la CA constitu- ye la segunda causa en frecuenciade infección intraabdominal complicada (19% del total) (Gomes, y otros, 2017). Otras series reportan que hasta un 5%de las visitas a las salas de urgencias y un 9% de las admisiones hospitalarias en EEUU (Kiewiet y otros, 2012) corresponden al diagnóstico de CA. INTRODUCCIÓN La colecistitis aguda (CA) constituye un diagnóstico frecuente en los servicios de urgencia tanto en nuestro medio como en el resto del mundo. Se caracteriza por la inflamación aguda de la vesícula biliar que se produce en la mayoría de los casos (95%) secundaria a la obstrucción de la vesícula biliar por un cálculo (MsC. Mirelvis Musle Aco, 2011). Es la complicación más frecuente en pacientes con colelitiasis y el diagnóstico de colecistitis aguda da cuenta de un 30% de las indicaciones de colecistectomía (Gomes, y otros, 2017) Para realizar el diagnóstico no existen pruebas que sean concluyentes por sí solas. Por esto, es fundamental que se realice una buena evaluación clínica y se soliciten e interpreten adecuadamente exámenes de laboratorio e imágenes. En pacientes que se encuentren en condiciones de ser intervenidos quirúrgicamente, la cirugía de urgencia resulta la mejor alternativa terapéutica ya que resuelve, al mismo tiempo y en forma definitiva, tanto la etiología como su complicación. De este modo, es fundamental una sospecha diagnóstica precoz para derivar oportunamente a un centro que tenga la capacidad de resolución quirúrgica. Palabras clave: inflamación vesícula biliar, cólico biliar prolongado, complicaciones colelitiasis. Boris Marinkovic G • Humberto López C • Bárbara González E • Sofía Serra D 19 Colecistitis Aguda Si bien la mayoría de los casos de CA son leves y sin mayor morbilidad, algunos pacientes con este diagnóstico podrían evolucionar con complicaciones graves, sepsis e incluso mortalidad (0,6%) (Asiltürk Lülleci y otros, 2016). FISIOPATOLOGÍA La colelitiasis corresponde al factor etiológico más frecuente en la CA. El evento inicial es la obstrucción del tracto de salida de la vesícula biliar (bacinete, infundíbulo o conducto cístico) por un cálculo. Esto conduce a un aumento de la presión intraluminal que, asociado a la acción traumática de los cálculos biliares, gatillan la liberación de mediadores de inflamación (prostaglandinas I2 y E2) desencadenándose la respuesta inflamatoria a nivel local (en el lugar de la obs- trucción y en toda la vesícula biliar) y posteriormente a nivel sistémico (liberación de mediadores de inflamación al torrente sanguíneo y reactantes de fase aguda). La casca- da de inflamación conlleva a hiperemia y aumento de la permeabilidad vascular de la vesícula biliar por lo que se dis- tiende y sus paredes se engruesan y tornan edematosas. Con el edema se compromete inicialmente el flujo venoso (que perpetúa el edema) y posteriormente se obstruye el flujo arterial que podría llevar a isquemia, necrosis de la pared y eventualmente su perforación (Angarita y otros, 2010). Aunque la infección bacteriana es infrecuente en los primeros 2-4 días, el riesgo de infección puede aumentar conside- rablemente la primera semana si no se inicia el tratamiento (Angarita y otros, 2010). Hasta un 20% de los pacientes con diagnóstico de CA tienen cultivos bacterianos positivos (Jar- nagin y otros, 2012). Los gérmenes más frecuentes de encon- trar corresponden a gram negativos y anaerobios ( Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter ) (Jonge & Olthoff, 2012). Los pacientes que reciben nutrición parenteral total y aquellos con traumatismo reciente, cirugía, shock de cualquier tipo, quemaduras, sepsis o enfermedad crítica, corren un mayor riesgo de desarrollar estasis biliares e insensibilidad. Esto puede causar destrucción tóxica del epitelio de la vesícula biliar loque resulta en la activaciónde eventos fisiopatológicos similares a los vistos en pacientes con CA. Los estados de bajo débito como la insuficiencia cardíaca congestiva, fiebre y deshidratación también pueden causar directamente isquemia de la pared vesicular y desempeñar un papel central en la patogénesis de CA alitiásica. CLÍNICA La presentación típica de una CA es un cólico biliar (dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a dorso ipsilateral, desencadenado por la ingesta de alimentos