Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

217 Capítulo 19 / Colecistitis Aguda ricos en grasa) pero de mayor intensidad y duración, más constante y que no cede con el uso de antiespasmódicos (tanto vía oral como endovenosa). El dolor podría también irradiarse a la región subescapular derecha y asociar síntomas inespecíficos como compromiso del estado general, náuseas y disminución del apetito (como en cualquier cuadro de dolor abdominal de origen visceral) (Jonge & Olthoff, 2012). Al examen físico general se encuentra fiebre (entre 37,5ºC y 38ºC) y en el examen abdominal, sensibilidad a la palpación del hemiabdomen superior siendo esta de mayor intensidad en el hipocondrio derecho. Ante cifras de temperaturas mayores a 38,5ºC debiera sospecharse otros diagnósticos diferenciales o alguna complicación. El signo de Murphy (dolor abdominal que exacerba en forma brusca al realizar una inspiración profunda al estar palpando profundamente la zona del hipocondrio derecho y que obliga al paciente a interrumpir dicha inspiración) tiene una sensibilidad de un 54% y una especificidad de 81% en colecistitis aguda (Ansaloni y otros, 2016). Si bien no existen signos ni síntomas que sean patognomónicos de CA (Kasper y otros, 2016), el signo de Murphy es el que tiene el mejor rendimiento y es mucho menos probable de ser encontrado en otros cuadros secundarios a colelitiasis como el cólico biliar simple, coledocolitiasis o pancreatitis aguda biliar. Debido a la distensión de la vesícula, está descrito poder palpar una masa en la región del hipocondrio derecho. Si bienmuy pocos casos de CA cursan con masa palpable, el hecho de encontrar este signo en un cuadro de dolor abdominal sugiere al diagnóstico de CA. Por lo anterior, para realizar el diagnóstico de CA no basta la evaluación clínica del paciente pues es necesario valerse de otros métodos de estudio. Esto se realiza demostrando la presencia de inflamación sistémica mediante exámenes de laboratorio y la toma de imágenes que confirmen los hallazgos morfológicos característicos (Campanile y cols., 2016). Es por esto que los pacientes deben ser manejados en un centro hospitalario que cuente con estos métodos diagnós- ticos y que tenga además la capacidad de resolución quirúr- gica en caso de confirmarse la presencia de CA. La forma de presentación típica es un paciente que llega directamente a un servicio de urgencia debido a la severidad del dolor o bien es derivado de un servicio de urgencia de menor complejidad sin haber respondido a antiespasmódicos y analgésicos endovenosos. Por todo lo anterior, el dolor en el momento del diagnóstico es habitualmente intenso, tiene más de seis horas de evolución y ha ido progresando en intensidad desde el inicio del cuadro. Múltiples cuadros clínicos podrían presentarse de la misma forma que la CA. Entre ellos destacan otras complicaciones de la colelitiasis como el cólico biliar simple, pancreatitis aguda biliar, coledocolitiasis y colangitis y otros cuadros gastrointestinales como la hepatitis, gastritis, gastroenteritis aguda, el trastorno digestivo funcional y la úlcera péptica perforada (Jonge & Olthoff, 2012). Es importante tener en cuenta que los cuadros de colecistitis aguda no cursan con fiebre alta en sus estadios iniciales, los vómitos son más bien escasos y es infrecuente encontrar ictericia de piel y mucosas al examen físico. Asimismo, los cuadros de CA tampoco cursan con resistencia muscular y sensibilidad de rebote (Blumberg). Por esto, la presencia de los elementos clínicos antes mencionados obligan a descartar otros diagnósticos diferenciales. DIAGNÓSTICO LABORATORIO Como se mencionó anteriormente, para diagnosticar una CA es necesaria la comprobación de ciertos elementos claves tales como signos de inflamación local, signos de inflamación sistémica y diagnóstico imagenológico (Gomes y otros, 2017). Como regla general, a todo paciente que ingrese con un cuadro clínico sugerente de CA se deberá complementar la sospecha clínica con diversos exámenes de laboratorio, desta- cando entre ellos los exámenes preoperatorios de rutina (Hemograma, función renal, pruebas de coagulación y gluco- sa sanguínea), pertinentes a todo paciente que pudiese requerir resolución quirúrgica, además de aquellos exámenes que apoyen el diagnóstico, evalúen la severidad del cuadro o descarten sus principales diagnósticos diferenciales. Dentro del estudio laboratorio de rutina en un CA, encon- Figura 19-1. A. Vesícula normal. B. Vesícula edematosa: 1. Cálculo impactado en el tracto de salida de la vesícula (infun- díbulo). 2. Aumento de la presión intralu- minal. 3. Liberación de mediadores de in- flamación. 4. Vesícula distendida. 5. Pared engrosada (hiperemia, aumento de permeabilidad y edema) . 1 2 3 5 4 A B