Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

210 Cirugía en Medicina General lo cual no sólo se explica por diferencias en la prevalencia, sino también por preferencias para ciertos procedimientos respectodel tratamiento. Enpaíses con tasas extremadamente altas de prevalencia de enfermedad biliar, como Chile, la tasa de colecistectomía es de 224 por 100.000 habitantes. FISIOPATOLOGÍA En Europa y Estados Unidos, aproximadamente el 75% de los cálculos biliares se componen de colesterol sólido y se subclasifican como colesterol puro o piedras mezcladas que contienen al menos 50% de colesterol en peso. Los cálculos biliares de pigmentos se enriquecen con bilirrubinato cálcico y se subclasifican en 2 grupos: negro (aproximadamente 20%) y cálculos pigmentarios marrones (aproximadamente 4,5%) . El medio acuoso de la bilis contiene 3 clases de lípidos biliares, es decir, colesterol no esterificado, fosfolípidos (mayor del 95% lecitinas) y ácidos biliares que incluyen los ácidos primarios (ácido cólico y quenodesoxicólico) y los ácidos secundarios (principalmente desoxicólico, litocólico y ursodesoxicólico). Después de la secreción biliar a través de la membrana canalicular de los hepatocitos, los ácidos biliares existen como monómeros a una Concentración Micelar Crítica (CMC) baja menor que 3 mM en la bilis. Los ácidos biliares pueden auto- agregarse como micelas simples en CMC más alto, un paso que aumenta la solubilidad del colesterol en la bilis. Con concentraciones y composiciones típicas de lípidos en la vesícula biliar, se mezclan micelas simples y mixtas de ácido biliar (enriquecidas con fosfolípidos) en una proporción de 1: 5. Sin embargo, los fosfolípidos en unmedio acuoso pueden autoagregarse para formar vesículas bicapa estables que contienen pocos ácidos biliares. Más moléculas de colesterol se insertan en estas bicapas de vesículas entre moléculas de fosfolípidos. Dependiendo de las concentraciones de ácidos biliares y fos- folípidos, cantidades variables de micelas mixtas, vesículas unilamelares y grandes vesículas multilamelares coexisten en la bilis y solubilizan más o menos colesterol. La patogénesis de los cálculos biliares del colesterol debe tener en cuenta 5 defectos complejos , incluyendo factores genéticos y genes LITH, hipersecreción hepática de coleste- rol, la hipomotilidad de la vesícula biliar con inflamación de ella mediada por el sistema inmune, hipersecreción de mucinas y acumulación de gel de mucina en la luz de la vesícula biliar, y factores intestinales tales como absorción de colesterol, tiempo de tránsito intestinal, hormonas neuroendocrinas intestinales y microbiota intestinal. Cuando se reduce la solubilización del colesterol en la bilis, el exceso de colesterol precipitará como cristales de monohidrato de colesterol en forma de placa sólida, y tales eventos pueden predecirse de acuerdo con el diagrama de fases de equilibrio (figura 18-2). Existen varios factores de riesgo que incluyen el aumento de la edad, el sexo femenino, el embarazo, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina, la vida sedentaria, la obesidad, la pérdida rápida culos extrahepáticos (coledocolitiasis) y cálculos intrahepá- ticos (hepatolitiasis). Los cálculos de las vías biliares pueden ser formados de novo en ellas o ser provenientes de cálculos vesiculares que migraron a través del conducto cístico. En los países occidentales, los cálculos biliares se componen mayormente de colesterol, en cambio, en los países en desarrollo y asiáticos contienen una mayor proporción de bilirrubina (Lammert et al., 2016). Tabla 18-1. Localización y composición de cálculos biliares, adaptado de Gallstones. Adaptado de Lammert et al. (2016) Localización Tipo Composición Vesícula biliar Cálculos de colesterol Más de 95% colesterol en peso Cálculos de pigmento negro Bilirrubinato cálcico poli- merizado Conducto he- pático común Cálculos mixtos Más de 50% colesterol en peso más bilirrubinato cálcico Intrahepáticos Cálculos de pigmento marrón Bilirrubinato cálcico mo- nomérico EPIDEMIOLOGÍA Los cálculos biliares son muy comunes, ocurriendo en hasta el 20% de los adultos en Europa y los Estados Unidos, con variaciones significativas en prevalencia en todo el mundo basada en factores genéticos y ambientales. Por ejemplo, la prevalencia de cálculos biliares es alrededor de 50% en indios americanos y más del 35% en chilenos con antepasados amerindios (Lammert et al., 2016). La colecistolitiasis presenta una prevalencia que aumenta con la edad alcanzando una meseta alrededor de los 50 años de edad en las mujeres y de los 60 años en los hombres. La prevalencia de la colecistolitiasis en individuos de edad avanzada es el mejor indicador de la carga de salud de la enfermedad en todo el mundo. Además, la prevalencia de cálculos biliares es mayor en las mujeres que en los hombres. Las poblaciones nativas de América del Norte y del Sur representan los grupos con mayor riesgo de colecistolitiasis en todo el mundo, en esas poblaciones los factores de riesgo genéticos conducen a bilis litogénica, es decir, promoción de la formación de litiasis biliares en los primeros años de vida (antes de los 30 años de edad), lo que resulta en tasas de prevalencia de cálculos biliares de más del 50% a los 50 años de edad en hombres y mujeres. Históricamente, las tasas de prevalencia más bajas de cálcu- los biliares han sido descritas en las poblaciones africanas, mientras que las tasas de prevalencias intermedias han sido descritas en poblaciones asiáticas (5-20%). En las etnias con bajas tasas de prevalencia, éstas han aumentado constan- temente con la introducción de alimentación con alto contenido de calorías y carbohidratos, sumado a dietas pobres en fibra (sobrealimentación) y sedentarismo. En el mundo hay gran variación en la tasa de colecistectomías,