Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

211 Capítulo 18 / Colelitiasis y sus Complicaciones Crónicas FACTORES DE RIESGO EXÓGENOS Los estudios epidemiológicos han mostrado un gran número de factores de riesgo para los cálculos del colesterol. La for- mación de las piedras del colesterol está profundamente influenciada por anomalías metabólicas. La obesidad predis- pone a la formación de cálculos biliares, a la presencia de cálculos biliares sintomáticos y a la necesidad de colecistec- tomía. La hiperinsulinemia se asocia con aumento de la absor- ción de colesterol hepático, secreción biliar y la hiposecreción de los ácidos biliares. En suma, la insulina y la diabetes mellitus tipo 2 actúan como factores independientes que están asociados con los cálculos biliares de colesterol y enfermedades biliares. La inactividad física y la sobrenutrición como factores de riesgo conocidos de obesidad y síndrome metabólico también aumentan la síntesis de colesterol y, por lo tanto, aumentan el riesgo de desarrollar cálculos biliares de colesterol. La pérdida rápida de peso, es decir, más de 1,5 kg por sema- na, la dieta muy baja en calorías o después de la cirugía bariátrica también conduce a la formación de cálculos biliares en hasta el 30% de los individuos y aumenta el riesgo de síntomas biliares y la necesidad de colecistectomía. Los factores de riesgo asociados con la formación de cálculos biliares después de la cirugía bariátrica son una mayor tasa de pérdida de peso, ayuno prolongado en la noche, hipomotilidad de la vesícula biliar y reducción de la ingesta de calorías y fibras. Es importante destacar que el embarazo es un factor de riesgo bien reconocido para la formación de cálculos biliares, curiosamente, en hasta el 60% de las mujeres, los cálculos biliares pueden desaparecer después del parto, lo que indica que el embarazo es un estado litogénico transitorio. Además, algunos fármacos, tales como estrógenos, progesterona y el octreótido (análogo de la soma- tostatina) predisponen a la formación de cálculos biliares. FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS Además de los factores de riesgo enumerados en la tabla 18-2, hay evidencias claras de una predisposición genética a la formación de cálculos biliares. Existe una heredabilidad de cálculos biliares que supera el 50% en hispanos con ascendencia indígena alta. Se han observado asociaciones entre múltiples variantes de genes litogénicos y formación de cálculos biliares lo que indica que los genes contribuyentes son altamente heterogéneos. Se han identificado hasta la fecha 25 genes litogénicos en el análisis de cepas de ratones consanguíneos que fueron alimentados con una dieta litogénica que contiene una concentración suprafisiológica de colesterol. Los estudios de asociación en todo el genoma identificaron una variante del transportador de colesterol hepatobiliar (ABCG8 p.D19H) como el factor de riesgo gené- tico más frecuente en humanos. Junto con la variante de Gilbert del gen de la familia de la glucoronil transferasa UDP (UGT1A1) de UDP, que es predominantemente un factor de riesgo en los hombres, ambos genes confieren un 15% del riesgo de colelitiasis en la población. Las mutaciones en algunos de los genes litogénicos pueden representar la causa Figura 18-2. Los componentes de la bilis son expresado en porcentajes de moles. La zona micelar monofásica en la parte inferior está encerrada por una línea angulada sólida, y encima de ella, 2 líneas continuas dividen las zonas de 2 fases de una de 3 fases central. Esta imagen representa el equilibrio que se requiere en la bilis para evitar la cristalización de sus componentes. A medida que se aumenta el porcentaje de colesterol, su cristalización se hará más probable. En ello también influye el porcentaje de sales biliares como se visualiza en el eje inferior. Adaptado de P Portincasa, et al (2016). de peso, la dieta con alto colesterol, la hipomotilidad de la vesícula biliar, los estrógenos y los anticonceptivos orales y la diabetes. Específicamente, la resistencia a la insulina es capaz de alterar la homeostasis del colesterol biliar y se asocia con la motilidad defectuosa de la vesícula biliar y estos dos factores están claramente involucrados en la patogénesis de los cálculos biliares del colesterol. Los cálculos biliares de pigmento reflejan anormalidades en el metabolismo de la bilirrubina en el eje hígado intestino. Los factores de riesgo más comunes incluyen cirrosis hepática, anemia hemolítica, fibrosis quística, enfermedad de Crohn, resección ileal extendida, infección biliar, dietas deficientes en vitamina B12 y ácido fólico y el envejecimiento. Las piedras de pigmento negro se originan de la hipersecreción hepática de conjugados de bilirrubina en bilis, crecen en la vesícula biliar y no presentan una estructura cristalina regular. Los cálculos biliares del pigmento marrón pueden crecer tanto en la vesícula biliar como en otras partes del árbol biliar, especialmente en los conductos biliares intrahepáticos. Estas piedras se componen principalmente de sales de bilirrubinato de calcio no conjugada, con cantidades variables de ácidos grasos, colesterol, pigmentos y glucoproteínas de mucina. También incluyen pequeñas cantidades de fosfolípidos, ácidos biliares y residuos bacterianos. La estasis biliar es un factor predisponente para la formación de piedras de pigmento marrón, como se observa con infección biliar (por ejemplo, Escherichia coli , Clonorchis sinensis , lombrices y sus óvulos).