Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

167 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II que surgen inducidos por estímulo inflamatorio crónico. Las neoplasias que de ahí nacen, son los linfomas tipo MALT, un subtipo más indolente y con mejor pronóstico. EPIDEMIOLOGÍA Los linfomas, constituyen la neoplasia más frecuente de los adultos. El Linfoma No Hodgkin (LNH) es 5 veces más fre- cuentequeel LinfomadeHodgkin (LH) (GuíasGESMinsal Chile, 2013). La incidencia de los linfomas ha aumentado durante las últimas 3 décadas, particularmente los extranodales. El sitio extranodal más frecuente para los LNH es el estómago, que representa el 30-40% de estos y el 55-65% de los linfomas primarios gastrointestinales (Juárez-Salcedo y otros, 2018). Al hacer el diagnostico de linfoma gástrico se debe establecer si este es primario o secundario, lo cual implica cierto grado de dificultad para el clínico. El Linfoma Gástrico Primario (LGP) es inusual, constituye un 4-20% de los LNH, y un 3-5% de las neoplasias gástricas primarias. La edad de presentación más común excede los 50 años, aunque hay algunos casos en la segunda década de la vida. Los hombres tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor que las muje- res de presentar un LG. Casi el 90% de los casos de LG corresponden a LNH de estirpe B, siendo muy pocos los de la estirpe T y menos aún los del tipo LH. El tipo MALT corresponde a un 38% de los casos de LGP, mientras que los LNH difuso de células grandes de tipo B (LDCGB) corresponden al 59%, y el 8-10% de ellos también tiene un componente asociado de linfoma MALT. Todos los demás tipos histológicos de linfoma pueden ocurrir en el estómago, pero son muy raros (ej. Manto, Burkitt, linfoma de células T perisférico) (Ikoma, Badgwell, & Mansfield, 2017). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Distintos autores han descrito el rol etiológico de diversos tipos de infecciones como: Helicobacter pylori , HIV, Virus Epstein-Barr, Virus Hepatitis B (VHB). Además para los linfomas de estirpe T, se describe el rol del virus linfotrófico humano de células T. Otras condiciones que se han asociado con LGP son la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn) y la inmunosupresión (Juárez-Salcedo, Sokol, Chávez, & Dalia, 2018). FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA PATOGENIA DEL LINFOMA MALT GÁSTRICO Un 75% de los linfomas MALT Gástricos se asocian a infección por Helicobacter pylori (HP). Dicha bacteria ocasiona una inflamación crónica que atrae a células linfoides hacia el teji- do MALT y la constante estimulación antigénica genera una intensa multiplicación clonal de células B que con el tiempo favorece la acumulación de daño genético mutacional. Al inicio, la proliferación es monoclonal pero antígeno depen- diente e incapaz de dispersarse más allá del tejido inflamato- rio. Posteriormente, con la adquisición de mutaciones adicionales y anomalías cromosómicas, el linfoma se vuelve independiente de la estimulación antigénica y es capaz de diseminación sistémica (Juárez-Salcedo y otros, 2018). La alteración genética característica es la translocación t(11; 18) (q21;q21)/API2-MALT, y se asocia con estadios avanzados, menor respuesta a la erradicación del HP, mayor frecuencia de recaída y de casos HP negativos. En los linfomas MALT sin infección por Helicobacter pylori , habrían otros mecanismos patogénicos involucrados, otras alteraciones genéticas (se han identificado 4 tipos de translo- caciones cromosómicas, también trisomías) y activación de otras vías de señalización, que no se detallarán. PATOGENIA DEL LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B (LDCGB) GÁSTRICO No está claro si progresa desde el linfoma de bajo grado MALT o si aparece “de novo”. Su patogenia se relaciona con la sobreexpresión de ciertos oncogenes como el BCL6, BCL2 y de la proteína p53. El rearreglo del gen BCL6 es más común en los LDCGB gástricos que en los nodales y, al contrario, menos común el rearreglo del gen BCL2 (Juárez-Salcedo, Sokol, Chávez, & Dalia, 2018). CLÍNICA Tradicionalmente el linfoma MALT se ha apodado como “linfoma gástrico de bajo grado”, con un comportamiento más benigno, mientras que el LDCGB se considera el “linfoma gástrico de alto grado”, con una menor tasa de remisión com- pleta y menor sobrevida (Juárez-Salcedo, Sokol, Chávez, & Dalia, 2018). Sin embargo, con las nuevas opciones terapéuticas, ha mejorado bastante la tasa de respuesta y sobrevida del LDCGB, de modo que ha disminuido la diferencia de sobrevida entre ambos (Thieblemont & Zucca, 2017). El linfoma MALT suele permanecer localizado en el tejido de origen por periodos prolongados, pero puede evolucionar con compromiso linfonoidal y hasta en un 13% de los pacientes puede cursar con enfermedad diseminada, siendo el sitio de metástasis más frecuente el pulmón, seguido por la región cervical. SÍNTOMAS • Los síntomas más frecuentes del linfoma gástrico son: dolor epigástrico (78 %), inapetencia (47%), pérdida de peso no intencional (25%), síntomas de hemorragia digestiva (19%), vómitos (18%) (Ikoma y otros, 2017). • Síntomas B: Solo en un 12% de los casos: • Fiebre persistente, sin explicación de causa infecciosa. • Sudoración nocturna persistente. SIGNOS Generalmente no hay signos clínicos, salvo en enfermedad avanzada, en la que se podría palpar alguna masa abdominal