Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

168 Cirugía en Medicina General o algunas adenopatías. También podría haber signos de anemia. DIAGNÓSTICOY ESTUDIO El diagnóstico se confirma mediante biopsia, idealmente qui- rúrgica en los linfomas nodales, y endoscópica en los linfomas gástricos. A veces, el LG requiere cirugía de urgencia y se diagnostica con la biopsia postoperatoria. LABORATORIO Se debe solicitar hemograma, creatinina, pruebas hepáticas, LDH, nitrógeno ureico, calcio, fósforo, proteinemia total, albúmina, beta 2 microglobulina. Electroforesis de proteínas y cuantificación de inmunoglobulinas. Estudios serológicos para VIH, VHB y VHC (Guías GES Minsal Chile, 2013). ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA Los hallazgos endoscópicos del LG son variados e incluyen eritema de mucosa o “pseudo-gastritis” (25%), pólipos (con o sin ulceración), nodularidad intragástrica (30%), úlceras (45%) o un engrosamiento mucoso difuso (patrón de infiltración difusa). Se debe tomar un test de Ureasa y una muestra para serología de infección por Helicobacter pylori (Ikoma, Badgwell, & Mansfield, 2017). ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO Biopsia endoscópica gástrica El estudio mediante biopsia endoscópica del tejido gástrico permite la confirmación diagnostica. En el linfoma MALT, el diagnóstico histológico puede ser más difícil, cuesta diferenciarlo de lesiones linfoepiteliales benig- nas reactivas propias de la inflamación crónica. La inmuno- histoquímica es muy útil como técnica auxiliar, siendo el CD20(+) el marcador más característico de linfoma (Thie- blemont & Zucca, 2017). Biopsia de médula ósea La utilidad de este examen radica en la evaluación de enfer- medad metastásica. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC) Se debe solicitar TC contrastado de abdomen y pelvis, de tórax y cervical. En el 85% de los LG se puede identificar el tumor gástrico en la TC y en el 50% se observan adenopatías. (Juárez-Salcedo, Sokol, Chávez, & Dalia, 2018). Los LG MALT son más superficiales, se pueden ver como nódulos en la mucosa, úlceras poco profundas y/o como un engrosamiento mínimo de los pliegues. Por el contrario, los linfomas de alto grado, suelen verse como masas voluminosas con un notorio engrosamiento de pliegues y parietal. Los hallazgos de la TC que orientan más hacia linfoma que a carcinoma, son un engrosamiento más intenso de la pared gástrica (mayor de 3 cm), el compromiso de más de una zona del tubo digestivo, la propagación transpilórica del tumor (hasta en el 30% de los LG) y adenopatías más generalizadas sobre y bajo el hilio renal. La estenosis luminal orienta más a carcinoma, pues es un rasgo típico de ese tipo histológico, que es infrecuente en los linfomas (Webb, Brant, & Major, 2010). RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM) También se puede ser usar para etapificación de los LG, pero no es el examen de elección y en general no aporta información adicional relevante en comparación con la TC. Puede utilizarse cuando la TC está contraindicada. EUS (ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO o USE) Útil para la etapificación inicial, para determinar la profun- didad y extensión de la infiltración linfoide subepitelial, y para identificar adenopatías perigástricas. Tiene un menor rendimiento cuando seusapara seguimientoo reetapificación post-tratamiento (quimio o radioterapia), no distingue bien infiltración tumoral de respuesta inflamatoria a la terapia, por lo que tiende a sobrestimar enfermedad residual (Juárez- Salcedo, Sokol, Chávez, & Dalia, 2018). TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES o F-FDG-PET-TC Este examen, que combina medicina nuclear y TC, no es tan útil para el diagnóstico de los linfomas gástricos, debido a la variable actividad fisiológica del FDG en el estómago y a los diferentes grados de captación de los distintos tipos histológicos. (Juárez-Salcedo, Sokol, Chávez, & Dalia, 2018) Puede indicarse para evaluar respuesta a tratamiento en LDCGB, especialmente cuando hay enfermedad residual mayor de 2 cm en abdomen o mediastino, dada la habilidad del PET para distinguir tumor activo de necrosis tumoral o fibrosis (Guías GES Minsal Chile, 2013). ETAPIFICACIÓN El estadío de la enfermedad al momento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante para linfoma gástrico, por lo que la correcta etapificación es esencial para brindar el tratamiento apropiado (Ikoma, Badgwell, & Mansfield, 2017). El sistema de etapificación TNM es inefectivo para los Linfomas. Se utiliza la Clasificación de Ann Arbor, o su versión modificada por Musshoff. En la Etapa I el linfoma se restringe al estómago, en la Etapa II el LG compromete solo linfonodos infra diafragmáticos, en la etapa III hay compromiso de linfonodos supradiafragmáticos y es etapa IV cuando la enfer- medad está diseminada. En las últimas 2-3 décadas se ha difundido progresivamente la Clasificación de Lugano, específica para linfomas GI, aunque aún sigue siendo más utilizada la derivada de Ann Arbor. TRATAMIENTO Las estrategias de tratamiento para LNH nodal están bien establecidas, no así para linfoma gástrico, en el que hay