Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

12 Cirugía en Medicina General FISIOPATOLOGÍA Para comprender la sintomatología asociada al AA, es impor- tante conocer la inervación abdominal que explica la localización del dolor, sus características e irradiación. La neurofisiología del dolor permite orientar tanto la anamnesis como el examen físico asociando signos y síntomas según el mecanismo de producción, localización y órgano afectado. El dolor agudo representa un mecanismo de protección fisiológica a un estímulo. El tejido dañado produce sustancias hiperalgésicas que conducen a la activación del sistema noci- ceptivo y al inicio de la sensación del dolor (Falch y cols., 2014). TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL Están descritos tres tipos de dolor abdominal según el tejido inervado y las fibras neuronales involucradas: Dolor Visceral, Dolor Parietal y Dolor Referido. A continuación, se definirá cada tipo de dolor, se describirán sus características y se relacionará con su origen y etiologías relacionadas. DOLOR VISCERAL (PROTOPÁTICO) Se desencadena con la distensión o contracción violenta de la musculatura de una víscera hueca o conducto. Las neuronas viscerales en su mayoría son de tipo C y se ubican en la cápsula de los órganos sólidos y paredes de las vísceras huecas y conductos. El dolor es de intensidad variable oscilando entre un dolor sordo y urente hasta un dolor cólico. Es mal delimitado y su localización es habitualmente difusa, de comienzo gradual e intensidad creciente (denominado también protopático). Este tipo de dolor a menudo se asocia a síntomas neuro- vegetativos como inquietud, sudoración, palidez, náuseas y vómitos. No se asocia a hiperalgesia cutánea ni a resistencia muscular de la zona afectada. Debido a que la inervación visceral alcanza ambos lados de la médula, su localización se Estómago Duodeno Hígado Vesícula Colédoco Páncreas Intestino delgado Colon ascendente y transverso Colon descendente, sigmoides y recto Figura 1-1. Localización del dolor visceral verdadero en función del origen embriológico del órgano afectado. sitúa habitualmente en la línea media como se puede apreciar en la figura 1-1 (Montoro & Casamayor, 2015). Debido a que ciertos órganos abdominales tienen orígenes embriológicos comunes, según la localización del dolor, se puede establer una relación con el potencial órgano que lo genera (ver tabla 1-2 y figura 1-2). Tabla 1-2. Dolor visceral. Adaptado de O'Brien (2016). Origen embriológico Órganos Localización del dolor Intestino anterior Estómago, duodeno (1º y 2º porción), hígado, vesícu- la y páncreas. Epigastrio Intestino medio Duodeno (3º y 4º porción), yeyuno, íleon, ciego, apén- dice, colon ascendente, primeros dos tercios de co- lon transverso. Periumbilical Intestino posterior Tercio izquierdo de colon transverso, colon descen- dente, sigmoides, recto. Hipogastrio DOLOR PARIETAL (SOMÁTICO O EPICRÍTICO) Este tipo de dolor parietal se origina en las fibras de con- ducción rápida tipo A y es detonado por la irritación del peritoneo parietal. Estas fibras son de conducción rápida, poseen pequeños campos de recepción y producen un impulso álgido y bien localizado. Es también llamado somá- tico o epicrítico. La característica semiológica principal es que tiende a ser un dolor bien definido y localizado según el dermatomo superficial del sitio estimulado (O'Brien, 2016) siendo mediado por fibras nerviosas espinales que comprenden desde T7 a L1. El clásico cuadro de dolor parietal aparece en casos de irritación del peritoneo como el que se describe en el punto de McBurney en un caso de apendicitis aguda en evolución. Este tipo de dolor se localiza exactamente en la zona estimulada, agravándose con la tos, la deambulación y la palpación. En estos casos es característica la presencia de hiperalgesia cutánea y resistencia muscular es la zona suprayacente (Montoro & Casamayor, 2015). DOLOR REFERIDO En ocasiones, el dolor originado en una víscera es percibido como si procediese de una zona localizada a distancia del órgano afectado. Este aparece cuando el estímulo visceral es más intenso o bien el umbral del dolor está disminuido. Su origen puede explicarse por la teoría de la convergencia- proyección. Así, las fibras que conducen los estímulos viscerales convergen en el asta posterior de la médula junto con las fibras que conducen los estímulos somáticos (p. ej: procedentes de la piel). Debido a que la densidad de estos últimos es muy superior y a que los impulsos procedentes de la piel son mucho más frecuentes, cuando un impulso de origen visceral es más intenso o el umbral del dolor está