Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

13 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico disminuido, las neuronas del asta posterior medular localizan erróneamente la procedencia del estímulo, situándolo en el área cutánea inervada por el mismo segmento medular. Por ejemplo, los impulsos nociceptivos procedentes de la vesícula entran en la médula entre las dorsales D5-D10 (figura 1-2). Cuando la vesícula es afectada por un proceso inflamatorio avanzado (colecistitis agudaperforada) la inflamaciónprovoca el descenso del umbralel del dolor, justificando la aparición de un dolor referido a la escápula (Montoro & Casamayor, 2015) como lo esquematiza la figura1-3. Figura1-2. Fisiopatologíadel dolor referido. El haz espinotalámico proyecta los estímulos de las estructuras somáticas y viscerales que convergen en la misma neurona medular. El cerebro inter- preta erróneamente el origen del estímulo localizado en las estructuras somáticas, debido a que las señales aferentes de estas estructuras (p. ej.: la piel) son recibidas por el cerebro con mayor frecuencia que las procedentes de las mismas vísceras. Figura 1-3. Dolor referido de diversas patologías. Zonas de irradiación del dolor. Adaptado de Squires, Carter, & Postier (2017). Colecistitis Pancreatitis Úlcera perforada Pielonefritis Cólico ureteral Apendicitis Es habitual que los cuadros de AA sean evolutivos en cuanto a su clínica. La apendicitis aguda representa el ejemplo más representativo para ilustrar los tipos de dolor descritos según la fase evolutiva de la enfermedad. En una etapa inicial, la distensión brusca del apéndice provocada por la oclusión del segmento proximal conduce a la aparición de un dolor visceral verdadero, localizado en la línea media superior del abdomen. En una fase posterior, la inflamación de la mucosa disminuye el umbral de percepción justificando la aparición de un dolor referido a la fosa ilíaca derecha. Finalmente, la extensión del proceso inflamatorio al peritoneo determina la aparición de un dolor epicrítico, de mayor intensidad, localizado exactamente en la zona estimulada (Montoro & Casamayor, 2015). En los cuadros clásicos de AA, el dolor es acompañado con frecuenciapor unahiperalgesia cutánea refleja y la contracción tónica de lamusculatura abdominal que se localiza en relación al sitio afectado (resistencia muscular), agudizándose con los movimientos, maniobras de Valsalva y respiración (O'Brien, 2016). Siguiendo con el ejemplo de la apendicitis aguda, la resistencia muscular se inicia en fosa iliaca derecha cuando el apéndice inflamado contacta el peritoneo parietal y si éste se perfora, se irrita difusamente el peritoneo parietal y la resistencia muscular se hace difusa. CLÍNICA Si bien el principal síntoma del AA es el dolor abdominal (Mayumi, y otros, 2016), las características de éste no son por si solas suficientes para formular una hipótesis diagnóstica adecuada. Por lo tanto, es necesario realizar una anamnesis y examen físico acucioso para identificar antecedentes rele- vantes, signos sugerentes, síntomas acompañantes, y de esta manera orientar adecuadamente el manejo inicial y definitivo. HISTORIA CLÍNICA La historia clínica constituye una parte fundamental para la aproximación a un diagnóstico preciso y por lo tanto debe hacerse siempre en forma acuciosa. Se debe tener en cuenta la anamnesis próxima con énfasis en las características del dolor, los síntomas asociados y la anamnesis remota (Gans, Pols, Stoker, & Boermeester, 2015). La obtención de las características del dolor, tales cómo el inicio, duración, ubicación, irradiación, tipo, frecuenciaysíntomasasociadosorientaránel examen físico y son fundamentales para el diagnóstico. La descripción del dolor abdominal en Chile se hace habitualmente utilizando la nomenclatura de nueve cuadrantes esquematizada en la figura 1-4. Existen localizaciones, características e irradiaciones clásicas del dolor que son muy orientadoras de un tipo de patología. Por ejemplo, las patologías biliares habitualmente se localizan en el hipocondrio derecho y epigastrio y se irradian frecuentemente al dorso. La tabla 1-3 y figura 1-5 describen algunos