Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN Esofagitis por cáusticos (EC) se refiere a la inflamación por daño de la pared esofágica provocada por la ingesta de productos químicos conocidos como cáusticos. La palabra “cáustico” viene del griego y se traduce como “quemar”, y en este capítulo se hace referencia principalmente a ácidos o bases fuertes, ampliamente disponibles en la vida cotidiana. La lesión provocada por el contacto de estos agentes químicos con la mucosa esofágica desencadena una serie de respuestas inflamatorias, con daño tisular asociado, cuya magnitud dependerá de la naturaleza química de la sustancia, volumen ingerido y tiempo de contacto. El compromiso puede abarcar desde el daño restringido a un área local y sólo de estratos superficiales, a producir necrosis total de la pared esofágica con daño a estructuras adyacentes y mediastinitis posterior. Este capítulo se centra en el compromiso esofágico por cáusticos, sin embargo, el daño tisular puede ser extensivo a todo segmento del tubo digestivo que entra en contacto con el irritante, tal como boca, faringe, estómago y duodeno. Siempre es necesario considerar tanto el daño local como el compromiso sistémico que puede producir la noxa. INTRODUCCIÓN La esofagitis por cáusticos es un cuadro de gravedad que puede comprometer la vidadel paciente. Sepresentapor ingesta de ácidos o bases fuertes, de forma accidental o voluntaria en niños, adultos alcohólicos o con intención suicida, y en pacientes con importantes trastornos del desarrollo. Su manifestación clínica puede ser local en los casos leves o sistémica en los casos más graves, con compromiso vital que requiere manejo en unidades de paciente crítico por un equipo multidisciplinario con eventual cirugía de emergencia. La ingesta de cáusticos es una circunstancia frecuente para el médico general, en el contexto de la atención de urgencias, que debe saber reconocer rápidamente para realizar un diagnóstico específico en paralelo con un manejo inicial para canalizar la atención al especialista. En este artículo se realizará una breve revisión de los aspectos esenciales de la evaluación y manejo de este complejo cuadro. Palabras clave: esofagitis, cáusticos, endoscopía diges- tiva alta, perforación esofágica. Matias Pruzzo G • Ítalo Braghetto M • Carlos Domínguez C 13 Esofagitis por Cáusticos EPIDEMIOLOGÍA No existen datos fidedignos en Chile respecto a la incidencia de esta patología, sin embargo, se considera un evento subnotificado por los servicios de urgencias o quirúrgicos del país. Dada esta escasez, se revisarán datos estadísticos internacionales y de otros países similares para estimar un alcance epidemiológico. Según el reporte de la Asociación Americana de Control de Centros de Intoxicación de EE. UU (AAPCC por sus siglas en inglés), durante el año 2013 hubo 60.000 casos de exposición a agentes corrosivos por vía oral (Mowry et al, 2014). En el Reino Unido se registraron 15.000 incidentes anuales, aunque en este reporte se consideraron también contactos cutáneos y oftalmológicos (Bonnici, Wood & Dargan, 2014). Estos países tienden a ser una excepción a la regla ya que la mayoría de los países no dispone de tasas de incidencia confiables respecto a la EC. A pesar de ello, existen reportes en la literatura que sugieren que la incidencia de lesiones digestivas corrosivas está en aumento, en particular con países de ingreso bajo (Chirica et al, 2017). Clásicamente se distinguen dos grupos de alto riesgo. El primero de ellos corresponde a niños pequeños, usualmente entre 2 y 6 años, quienes sufren EC por ingesta accidental de químicos que se encuentran preferentemente en el ámbito domiciliario. Por lo general, dado el carácter accidental ergo limitadode la exposición, son lesiones leves conmanifestación clínica limitada que tienen buen pronóstico. El otro grupo corresponde a pacientes con enfermedades siquiátricas con intención suicida, por lo general adultos entre 30 y 40 años (aunque puede comprometer a cualquier edad) que ingieren grandes cantidades de corrosivos agresivos, generalmente cursan una clínica más florida y un pronóstico más reservado. La implementación de programas estrictos de comerciali- zación de productos químicos con adecuado rotulado, y la educación a los miembros familiares de pacientes con alto riesgo, ha logrado disminuir la incidencia de EC en los países que implementan estas políticas públicas (Contini & Scarpignato, 2013). ETIOLOGÍA Como se mencionó, cáustico es toda sustancia capaz de ge- nerar lesiones por acción directa sobre la piel y mucosas. El patrón de lesiones producidas sobre la mucosa esofágica dependerá del pH del agente. A grandes rasgos, se conside- rará que un ácido puede provocar daño importante si su pH es menor a 2. Análogamente, una base en contacto con mucosas provocará daño con mayor probabilidad si su pH es mayor a 12. Existe una gran variedad de agentes cáusticos en