Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

123 Capítulo 12 / Hernias Hiatales hiatales paraesofágicas se encuentran más frecuentemente en personas por sobre los 60 años de edad, y sobre todo en mujeres (Oleynikov y Jolley, 2015). ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO El hiato esofágico está formado por las cruras diafragmáticas derecha e izquierda, y estas a su vez se componen de fibras musculares del diafragma, envueltas por tejido fibroconectivo y peritoneo. Ambos pilares de la crura se insertan hacia posterior en las vértebras lumbares permitiendo además rodear la aorta, y en su zona anterior se insertan en el tendón central del diafragma. El diafragma mantiene al esófago distal y a la unión gastroesofágica en su posición a través del ligamento o membrana frenoesofágica, que se conforma por una fusión de la fascia transversalis y endotorácica, rodeando al esófago, permitiendo además que el esófago se mueva verticalmente durante la deglución y el diafragma durante la respiración. (Csendes et al., 2013). Se han formulado múltiples teorías respecto a las hernias tipo I. Una de estas postula que la acidez constante proveniente del estómago podría causar injurias en la mucosa y pared esofágica, provocando a largo plazo un acortamiento del esófago que lleva al ascenso de la unión gastroesofágica. Otras explicacioneshan tomado en cuenta el estrés como efecto de vómitos o regurgitaciones repetitivas, o bien el aumento de la presión intra-abdominal (frente a la presión negativa de la cavidad torácica) por embarazo, obesidad, tos o constipación crónica. Todas estas circunstancias llevarían a una disminución de las fibras de elastina con debilitamiento del ligamento gastroesofágico, aumento de la gradiente de presión entre la cavidad abdominal y torácica, y dilatación de la crura diafragmática, provocando posteriormente una hernia hiatal. La UGE se moviliza como consecuencia de los movimientos propios de la deglución y la ventilación con apertura del hiato esofágico. Tras producirse la dilatación hiatal, estructuras intra-abdominales pueden comportarse como un ariete per- petuando la dilatación con atrapamiento de estructuras viscerales, iniciándose el ascenso favorecido por la presión negativa intratorácica. Este mecanismo explicaría tanto la aparición como progresión de las hernias paraesofágicas. Tabla 12-1. Factores de riesgo para desarrollar hernias hiatales Reflujo gastroesofágico Degluciones y vómitos repetitivos Embarazo Obesidad Tos crónica Constipación crónica Mutaciones en el gen COL3A1 Determinados estudios señalan agregación familiar para el desarrollo de esta patología, a través de una herencia auto- sómica dominante, que incluiría a COL3A1, uno de los genes a cargo de la codificación del colágeno, y la alteración en la remodelación del colágeno (Oleynikov y Jolley, 2015). La tabla 12-1 describe los principales factores de riesgo para la aparición de hernias hiatales. CLÍNICA HERNIA HIATAL TIPO I Se estima que cerca del 50% de los pacientes con hernias hiatales tipo I son asintomáticos y cuando presentan sínto- mas, estos son los asociados al reflujo gastroesofágico por la disfunción del esfínter esofágico inferior, o a la obstrucción mecánica del esófago distal o del estómago. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), por lo tanto, es la principal presentación clínica de las hernias hiatales tipo I, y sus sínto- mas característicos son pirosis, tos crónica, regurgitación, ron- quera, laringitis o faringitis. HERNIA HIATAL TIPO II, III Y IV La obstrucciónmecánica se presenta conmayor frecuencia en las hernias paraesofágicas, y puede provocar disfagia, pleni- tud gástrica postprandial y con menos frecuencia vómitos, dolor epigástrico y saciedad precoz, síntomas que deben buscarse dirigidamente. Además, la hernia puede usar espacio pulmonar, provocando disnea, asma y bronquitis. Tabla 12-2. Manifestaciones clínicas de las hernias hiatales tipo I y hernias paraesofágicas. Tipo de Hernia Hernias hiatales tipo I Hernias paraesofágicas Síntomas Pirosis Disfagia Tos crónica Plenitud gástrica postprandial Regurgitación Vómitos Disfonía Dolor epigástrico Laringitis o faringitis Síntomas respiratorios Complicaciones Síntomas de ERGE severos Obstrucción gástrica Esófago de Barrett Vólvulo gástrico Incarceración gástrica Estrangulación gástrica En etapas iniciales, los síntomas descritos se pueden presentar en forma leve o intermitente, pero también existen presen- taciones agudas y severas, o bien progresión del cuadro basal en forma persistente. Es fundamental agotar los síntomas relacionados, como la disfagia, y describir en forma apropiada su evolución temporal. Estos cuadros no están exentos de graves complicaciones, tales como obstrucción gástrica o perforación del estómago quepuedenpresentarseenel contextodeunabdomenagudo. En la obstrucción gástrica aguda, evento casi patognomónico