Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

124 Cirugía en Medicina General tienen síntomas de naturaleza mecánica además de ane- mia. Esto pues como se indicó al comienzo de este capítulo, las hernias hiatales tipo I tienen manejo médico que puede realizar el tratante inicial, mientras que las hernias para- esofágicas tienen indicación quirúrgica para evitar la apari- ción de complicaciones agudas de alta morbimortalidad, por lo que requieren derivación al cirujano. La mayoría de las veces las hernias hiatales son un hallazgo incidental, en una endoscopía digestiva alta realizada para estudiar ERGE (hernia tipo I), o en una radiografía de tórax que muestre un nivel hidroaéreo retrocardíaco. Si la herniación es mayor a 5 cm, el diagnóstico se puede realizar con radiografía baritada de esófago, endoscopía digestiva alta o manometría. Generalmente las hernias menores a 2 cm son clínicamente poco significativas y suelen ser un hallazgo durante una ciru- gía (Csendes et al, 2013). El estudio contrastado del tubo digestivo alto que incluye esófago, estómago y duodeno, o radiografía baritada de esófago, entre otros nombres, es el examen de elección para estudiar una hernia hiatal, ya que permite evaluar la anatomía Figura 12-3. Distintas hernias hiatales estudiadas mediante radiografía baritada de esófago. Nótese las distintas irregularidades en la morfología, llene y arquitectura del tubo superior. El cuadro A corresponde a una hernia tipo I, B a una tipo II. C a una hernia paraesofágica tipo III y D a una tipo IV. A B C D de las hernias paraesofágicas complicadas, se describe una triada de dolor torácico, arcadas sin lograr vomito e inca- pacidad de instalación de una sonda nasogástrica. Otras complicaciones agudas pueden ser vólvulos gástricos, incarceración y estrangulación gástrica, todas las cuales representan urgencias quirúrgicas (Oleynikov y Jolley, 2015). Si el estómago herniado rota sobre su eje longitudinal, se puede formar un vólvulo gástrico organoaxial. Este tipo de rotación es más frecuente sobre su eje axial lo que puede provocar un vólvulo mesenteroaxial. Ambas complicaciones se dan en las hernias paraesofágicas y en pacientes más añosos (Duranceau, 2015). Además de estos síntomas, se pueden presentar otros signos importantes, como neumonías recurrentes por aspiración o anemia crónica, causada probablemente por esofagitis erosiva, un vólvulo gástrico con compromiso vascular o por las denominadas úlceras de Cameron. Estas son erosiones o úlceras lineales ubicadas en los pliegues gástricos y se presentan en aproximadamente 5% de las endoscopías por hernias hiatales, siendo más frecuentes a medida que el tamaño de la hernia aumenta (Oleynikov y Jolley, 2015). DIAGNÓSTICOY MANEJO MANEJO INICIAL El enfrentamiento con el paciente depende del contexto, sea éste ambulatorio o en urgencias (en caso de complicaciones), y de los recursos disponibles. Como en toda relación médico- paciente, una anamnesis detallada y bien orientada permitirá realizar un buen marco de aproximación diagnóstica, permi- tiendo revelar síntomas inadvertidos estimando apropiada- mente la severidad del cuadro. El examen físico, siempre imprescindible, usualmente no muestra hallazgos con excep- ción de las complicaciones agudas. El médico general debe ser capaz de identificar síntomas y signos que orienten a una probable hernia hiatal, sospe- chando según el cuadro si corresponde a una posible ERGE por hernia tipo I (o III) versus hernias paraesofágicas que Figura 12-2. Vólvulo gástrico órgano axial y mesenteroaxial