Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

100 Cirugía en Medicina General Se ha reportado una incidencia en Estados Unidos de 82- 96% por cada 100.000 habitantes, que actualmente iría en declive, sin embargo, la mortalidad es de un 5% y representa alrededor de 300.000 ingresos hospitalarios por año. Además, la incidencia es mayor en hombres y ancianos (Tielleman, Bujanda, & Cryer, 2015). No existen datos locales actualizados sobre la incidencia nacional de esta patología. Los últimos datos publicados se basan en un estudio multicéntrico donde participaron 9 hospitales de Chile. La HDA correspondía al 0,86% de los egresos hospitalarios en promedio (Csendes, y otros, 1995). ETIOLOGÍA Clásicamente, se ha diferenciado la HDA según etiología no variceal de la variceal. Esta forma de agrupar las distintas etiologías de HDA obedece a que ambos grupos tienen distintos factores de riesgo, manejo y pronóstico. La fre- cuencia de HDA según etiología es variable según región geográfica; en Chile los datos de incidencia no se encuentran actualizados. En la tabla 10-1 se comparte un estudio multi- céntrico realizado el año 1990 en sólo cuatro hospitales, en el que la primera causa de HDA global es la úlcera péptica. La primera causa de HDA variceal correspondería a las várices esofágicas. Se puede contrastar estos datos con los reportes internacionales resumidos en la tabla 10-2, que diferencian HDA no varicosa de aquella provocada por hipertensión portal en sus frecuencias. Tabla 10-1. Etiología de hemorragia digestiva alta en Chile. Adaptado de Csendes y cols. (1995). Etiología Frecuencia Úlcera Péptica Gástrica 17,2% 35% Duodenal 18,7% Gastritis erosiva 17% Várices esofágicas 16,6% Duodenitis 0,5% Esofagitis 1,6% Cáncer gástrico 2,3% Otros 3,4% No precisada 22,6% Tabla 10-2. Causas frecuentes de hemorragia digestiva alta, reportes internacionales. Adaptado de Tavakkoli, A., & Ashley, S. W. (2018). Hemorragia no varicosa (80%) Hemorragia por hipertensión portal (20%) Úlcera péptica 30-40% Várices gastroesofá- gicas Mayor del 90% Gastritis o duodenitis 20% Gastropatía por hipertensión portal Menor del 5% Esofagitis 5-10% Várices gástricas aisladas Infrecuente Desgarro de Mallory-Weiss 5% Malformaciones arteriovenosas 5% Tumores 2% Otras causas 5% La incidencia global de HDA de causa no variceal, parti- cularmente eventos asociados a úlcera péptica, han ido en disminución durante los últimos 20 años hasta estabilizarse globalmente en la actualidad (Lanas y otros, 2018). Lo ante- rior estaría explicado por la disminución general en la pre- valencia de Helicobacter pylori , además de un mayor uso medicamentos supresores de secreción ácida (Tielleman, Bujanda, & Cryer, 2015). La HDA de causa variceal continúa representando un porcen- taje importante. La ubicación más común de sangrado es en la unión gastroesofágica, debido a que las varices son más superficiales y tienen la pared más delgada. El sangrado variceal agudo ocurre en el 25% al 40% de los pacientes con cirrosis y conlleva una mortalidad del 25% al 30%, siendo una de las complicaciones más graves de la hipertensión portal (Feinman & Haut, 2014). El sangrado de varices gástricas (figura 10-4) es considerado más severo que el sangrado de varices esofágicas, sin embargo, es menos frecuente (aproximadamente un tercio de todas las HDA varicosas). La incidencia de hemorragia por Figura 10-4. Várices gástricas. Notar dilatación de vasos enmucosa gástrica. Imagen original. Gentileza del equipo de gastroenterología y endoscopía HCUCh. Figura 10-3. Clasificación de las hemorragias gastrointestinales. A grandes rasgos se diferencial en alta y baja segúnunhito anatómico: el ligamento suspensorio del duodeno. La HDA se clasifica a su vez, según su etiología, en variceal (si deriva de várices esogáficas) y no variceal (si el sangrado es distinto a la causa señalada). En el esquema se pueden apreciar algunos ejemplos de HDA no variceal. Alta Variceal No Variceal Baja Hemorragia gastrointestinal • Úlcera péptica (gástrica y duodenal). • Erosiones gastroduode- nales. • Desgarros de Mallory- Weiss. • Esofagitis erosiva. • Malformaciones arterio- venosas. • Lesión de Dieulafoy. • Tumores y neoplasias- GIST.