Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

101 Capítulo 10 / Hemorragia Digestiva Alta varices esofágicas en pacientes sin tratamiento oscila entre el 16% y el 75,6%. La incidencia de hemorragia por varices gástricas es del 25% (Yoshida, y otros, 2013). FACTORES DE RIESGO HDA NOVARICEAL La HDA no variceal agrupa a distintas patologías de diversa naturaleza, las más frecuentes han sido enumeradas en la tabla 10-1 y 10-2. El médico general debe tener presente que cualquiera de estas enfermedades puede complicarse como una HDA, por lo que el tratamiento también apunta a la prevención de complicaciones. Se han estudiado factores de riesgo específico, dentrode losmás importantes se reconocen: • Úlceras pépticas, que pueden ser tanto gástricas como duodenales. Estudios señalan que cerca de un 80% de estas úlceras están en relación con la infección por Helicobacter pylori y con el uso de drogas citotóxicas (Tielleman, Bujanda, & Cryer, 2015). • Consumo crónico de Anti-inflamatorios no esteroidales (AINES) o ácido acetilsalicílico (AAS). • Uso de otros antiagregantes plaquetarios Estos factores de riesgos son los más importantes por frecuencia, sin embargo, no son los únicos. La figura 10-5 otros factores de riesgo relevantes según su riesgo relativo. HDA VARICEAL La hipertensión portal es un síndrome desencadenado por el aumento de la presión en la vena porta debido a varias causas, siendo la cirrosis hepática la más común (Yoshida, y otros, 2013). El sangrado de las varices gástricas y esofágicas son una consecuencia de la hipertensión portal, en general aparecen con un gradiente de presión de 8 a 10 mmHg, con riesgo de hemorragia aumentado a un gradiente de 12mmHg (Feinman & Haut, 2014). En efecto, las várices esofagogástricas están presentes en aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis y su presencia se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática subyacente (Khamaysi & Gralnek, 2013). Se ha repor- tado que hasta el 40% de los pacientes Child A pueden tener venas varicosas, mientras que el 85% de los pacientes Child C las presentan (Khamaysi & Gralnek, 2013). Los predictores más importantes de hemorragia están descritos en las guías NICE, según el consenso Baveno IV que actualmente representa el predictor más confiable de ruptura de várices, que resul- ta tanto de la evaluación clínica como de laboratorio y endoscópica, considerando las variables que se describen en la tabla 10-3. Tabla 10-3. Predictores de riesgo más relevantes para sangrado variceal. Predictores de hemorragia variceal Tamaño de las varices (sobre 5 mm se considera grande) Gravedad de disfunción hepática (según Child-Pugh) Presencia de Manchas Rojas de Wale FISIOPATOLOGÍA NOVARICEAL El sangrado en el tracto digestivo alto ocurre por alteración de la mucosa con compromiso de los vasos sanguíneos de la submucosa. Cualquiera sea la causa de esta disrupción de la mucosa, la exposición de los vasos sanguíneos subyacentes al contenido luminal (ácido gástrico y enzimas proteolíticas como pepsina) profundizan y agravan la erosión de la pared del vaso además de interferir con la coagulación sanguínea, provocando y empeorando a su vez el sangrado (Lanas, y otros, 2018). En efecto, la disrupción de la barrera mucosa se asocia Figura 10-5. Várices esofágicas con signos de riesgo de sangrado. Imagen original. Gentileza del equipo de gastroenterología y endoscopía HCUCh. Sangrado Previo RR: 13,5 (10,3-17,7) Anticoagulantes RR: 12,7 (6,3-25,7) AINES en altas dosis RR: 5,8 (4,0-8,6) Edad entre 70-80 años RR: 5,6 (4,6-6,9) Corticoides RR: 4,4 (2,0-9,7) IRSS RR: 4,3 (2,8-6,4) Edad entre 60-69 años RR: 3,1 (2,5-3,7) AINES en bajas dosis RR: 2,9 (2, 2-3,8) Mayor Riesgo Menor Riesgo Figura 10-5. Factores de riesgo para HDA según riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza al 95% en paréntesis. Adaptada de Tielleman, T., Bujanda, D., & Cryer, B. (2015). El mayor factor de riesgo en el grupo considerado es el antecedente de sangrado previo. Notar que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) representan un factor a considerar.