Manual de competencias anatomo-clínicas en obstetricia y ginecología: para residentes

26 Extensión Después de la rotación interna, la cabeza muy flexionada llega a la vulva y comienza la extensión. Si al llegar al piso pélvico, la cabeza muy flexionada no se extendió, sino que es impulsada más hacia abajo, impactaría con la parte posterior del perineo y al final sería forzada a través de los tejidos perineales. Sin embargo, cuando la cabeza presiona contra el piso pélvico, dos fuerzas entran en juego. La primera, ejercida por el útero, actúa en una parte más posterior; la segunda, proveniente del piso pélvico resistente y la sínfisis, actúa en un sitio más anterior. El vector resultante está en dirección de la abertura vulvar, lo que produce la extensión de la cabeza. Esto desplaza la base del occipucio hasta el contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis. Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece una parte cada vez mayor del occipucio en forma gradual. La cabeza nace conforme el occipucio, la fontanela anterior, la ceja, nariz, boca y mentón pasan de manera sucesiva sobre el cuerpo perineal. Justo después de su salida, la cabeza cae, por lo que el mentón descansa sobre el ano materno. Rotación externa La cabeza ya expulsada experimenta restitución . Si en un principio el occipucio se dirigía hacia el lado izquierdo materno, rota hacia la tuberosidad izquierda de la madre. Si al principio se dirigía a la derecha, el occipucio rota a la derecha. Con la restitución, la cabeza llega a una posición transversal. El cuerpo fetal alinea su diámetro biacromial, la distancia entre los hombros, con el diámetro anteroposterior del estrecho pélvico inferior. Por tanto, un hombro queda anterior detrás de la sínfisis y el otro queda posterior. Expulsión Casi de inmediato después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende poco después con el hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo sale con rapidez. Si el hombro anterior se traba detrás de la sínfisis, se diagnostica distocia de hombro. Posición occipitoposterior En cerca del 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en posición occipitoposterior (OP) . Con base en evidencia radiográfica parece probable que las posiciones posteriores se relacionan más a menudo con una pelvis anterior estrecha. Las contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño fetal promedio en conjunto permiten que la mayoría de las posiciones con el occipucio posterior roten hacia delante, hacia la sínfisis, en cuanto llegan al piso pélvico. Sin embargo, en quizá 5% a 10% de los casos, la rotación puede ser incompleta o no ocurre, sobre todo si el feto es grande. Las contracciones deficientes, la flexión insuficiente de la cabeza o la analgesia epidural, que disminuyen el empuje muscular materno y relajan los músculos del piso pélvico, predisponen a la rotación incompleta. Si la rotación es incompleta, puede presentarse un paro transversal . Si no se produce la rotación hacia la sínfisis, el occipucio puede permanecer en la posición OP directa, una situación conocida como occipucio posterior persistente . Ambos pueden producir distocia y parto por cesárea.