Reanimación neonatal: aprendiendo interactivamente

Capítulo 4 / Ventilación a Presión Positiva 36 36 DEFINICIÓN La Ventilación a Presión Positiva se refiere a la aplicación artificial de una presión positiva en la vía aérea, medida en cmH 2 O, ejercida a través de un dispositivo con la finalidad de iniciar o mantener la ventilación y/o respiración en el recién nacido (1). FUNDAMENTOS Durante la vida intrauterina, los pulmones fetales, desde el punto de vista ventilatorio, son afuncionales, y es la placenta la que realiza el intercambio gaseoso. Sin embargo, los pul- mones permanecen llenos de líquido pulmonar, con alrededor de 20 a 30 ml/kg, favoreciendo así una presión similar a la capacidad residual funcional de 2 a 4 cmH 2 O (2), lo que favorece el crecimiento y desarrollo del pulmón de manera fisiológica. Paralelamente, y producto de la baja PaO 2 existente durante la vida fetal (de aproximadamente 28 a 32 mmHg en la vena umbilical) y una saturación de hemoglobina (SatHb) cercana al 48% en el territorio pulmonar, la arteria pulmonar presenta un flujo arterial disminuido con una alta Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) (3), recibiendo aproximadamente solo un 17% del GCC (4). Al momento del nacimiento, se inicia la ventilación espontánea favorecida por estímulos mecánicos y físicos, pasando de una interfase líquido-líquido a una aire-líquido, lo que gatilla un incremento sostenido de la PaO 2 , estimulando así un incremento del flujo pulmonar de 8 a 10 veces y una caída de la RVP, generando cambios en la circulación pulmonar y sistémica lo que favorece el establecimiento de la circulación de transición neonatal (3) (4). La ausencia de ventilación espontánea, o la deficiencia de ésta, es la causa de numerosas complicaciones durante la transición a la vida extrauterina, producida por diferentes condiciones, entre las que destacan: prematurez, hipoxia intrauterina, restricción del crecimiento intrauterino, entre otras. Por lo anterior es que, sin duda alguna, el inicio de la ventilación, en el primer minuto posterior al nacimiento, se transforma en el hecho más trascendente para una buena adaptación a la vida extrauterina y, por lo mismo, todos los miembros del equipo de salud deben actuar rápida y coordinadamente Ventilación a Presión Positiva Marcela Díaz N. INTRODUCCIÓN Luego de haber realizado los pasos iniciales de la rea- nimación, aquellos recién nacidos que no presentan esfuerzo respiratorio o mantienen bradicardia, es indis- pensable considerar el paso de la reanimación neonatal más importante, la administración de ventilación a presión positiva (VPP). Este paso permite a los recién nacidos establecer una buena ventilación, favoreciendo la oxigenación tisular y mejorando la adaptación car- diorrespiratoria tras el nacimiento. Este capítulo se relaciona con los pasos iniciales de la reanimación, ya que permite la mejora de los recién nacidos que mantienen apneas tras ellos. Adicionalmente, hay una relación con el capítulo de compresiones torácicas, que es el paso siguiente cuando la VPP no es suficiente. PUNTOS CLAVES El paso más importante de la reanimación neonatal es la ventilación pulmonar. La Ventilación a Presión Positiva está indicada si después de haber realizado los pasos iniciales, el recién nacido no respira ni llora, respira con dificultad y/o la frecuencia cardíaca es menor de 100 lpm. El inicio de la ventilación no debe superar el minuto de vida. El o la encargado/a de la ventilación debe posicionarse a la cabeza del neonato. Si se decide iniciar VPP, se debe asegurar tener una vía aérea permeable. Al iniciar la VPP, es mandatorio conectar el sensor del oxímetro de pulso en la mano derecha. La VPP se puede realizar con bolsa autoinflable o dispositivo en pieza en T, preferentemente. Una vez iniciada la VPP, la primera evaluación se debe realizar a los 15 segundos. En la primera evaluación, el objetivo es evaluar la efec- tividad de la ventilación a través de los movimientos del tórax asociados a la VPP y/o del incremento de la frecuencia cardíaca. Una vez que se ha detectado que el recién nacido moviliza el tórax sincrónicamente con la ventilación, el tiempo de VPP efectiva debe ser de 30 segundos. El indicador más importante de la efectividad de la VPP es el incremento de la frecuencia cardíaca. La frecuencia de VPP es de 40 a 60 ventilaciones por 4 minuto. Para terminar la VPP, el recién nacido debe tener más de 100 latidos de frecuencia cardíaca y tener esfuerzo respiratorio. Si el RN ventila con dificultad y/o la saturación es menor respecto de lo esperado, se debe considerar utilizar CPAP.