Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla Mecanismo de lesión El mecanismo de lesión es muy relevante en semiología de rodilla, en especial en lesiones agudas, dado que permite plantear hipótesis de las estructuras comprometidas. Cuando el paciente no relaciona su patología a un mecanismo de lesión particular, se debe sospechar lesiones de una evolución más larga, probablemente del desarrollo o degenerativa, según la edad del paciente o lesiones sistémicas como un debut de una artritis reumatoide, por ejemplo. Podemos clasifcar el mecanismo de lesión en dos dimensiones, primero por agudas o crónicas y luego por el grado de energía involucrada. Aquellos mecanismos de lesión agudos hacen consultar en forma precoz, muy probablemente en proporcionalidad a la energía involucrada. Aquellos mecanismos crónicos hacen referencia a gestos o exceso de trabajo o entrenamiento que provocan lesiones de sobrecarga, por ejemplo, la rodilla del trotador, que corresponde a un pinzamiento de la banda iliotibial. Estimar la energía involucrada en el mecanismo de lesión es clave, siendo los accidentes de tránsito son la principal causa de lesiones graves en pacientes jóvenes. Sin embargo, es posible observar lesiones graves por mecanismos de menor energía, dado por la osteoporosis en los ancianos y en la obesidad, donde la propia masa aumentada del sujeto amplifca la energía del suceso. En el caso de una fuerza axial aguda sobre la rodilla se debe sospechar una fractura de platillo tibial, el grado de energía involucrado y el estado basal del hueso determinaran la magnitud de esta fractura. En la misma línea un paciente sometido a cargas axiales crónicas y cíclicas se debe sospechar una fractura por stress (runners, por ejemplo) o fractura por insufciencia (paciente meniscectomizado o con artrosis avanzada). En caso de que el mecanismo involucrado sea un valgo forzado lo más frecuente es el compromiso del ligamento colateral medial (LCM) aislado o en conjunto con una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA); Si el valgo es de mayor energía se produce una lesión por compresión en el compartimento lateral, o bien frente a mayor energía y/o mayor edad se generarán fracturas de platillos tibiales, sobretodo del platillo lateral. Las lesiones que se producen un varo forzado, mecanismo muy poco frecuente de manera aislada, serán lesiones del ligamiento colateral lateral (LCL), aislado, asociado a estructuras de la esquina posterolateral (EPL) o ligamentos cruzados. El mecanismo lesión más frecuente de un ligamento cruzado anterior es un mecanismo indirecto que se produce al aplicar una fuerza en rotación interna y valgo al tener una fexión de cadera y rodilla de aproximadamente 30°, mecanismo conocido como pívot shift y que es lo que busca reproducir la prueba del examen físico homónimo. Otro mecanismo habitual de rotura de ligamento cruzado anterior es un freno brusco, por ejemplo, en esquí, o en mecanismos que incluyen fuerzas de rotación externa, en este último caso, generalmente se asocia a lesiones de las esquinas posteromediales o posterolaterales. Un mecanismo de hiperextensión se asocia a lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) o fracturas por impactación de la parte anterior de los platillos tibiales si se asocia a carga axial. Un golpe directo por anterior de la rodilla y en fexión aumenta el riesgo de rotura del LCP y de fractura conminuta de la patela, especialmente en el polo inferior. Otro mecanismo involucrado en las lesiones de la rodilla son las contracciones excéntricas violentas del mecanismo extensor, como cuando el paciente realiza fase de apoyo de la extremidad luego de una desestabilización brusca. 18