Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

88 Cirugía en Medicina General de líquido libre peritoneal o hemoperitoneo, el manejo debe ser quirúrgico de urgencia a través de una laparotomía exploradora, la que será indicada y ejecutada por el cirujano que reciba al paciente. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA EXPLORADORA (ATLS, 2018) 1. Trauma abdominal con hipotensión, con evidencia de ECOFAST positiva, o clínica de hemorragia intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado. 2. Hipotensión con herida abdominal penetrante. 3. Heridas de bala que atraviesan cavidad peritoneal. 4. Evisceración. 5. Sangrado del estómago, recto, o en el tracto genitouri- nario después de un traumatismo penetrante. 6. Antecedente de mecanismo lesional con clínica de peri- tonitis. 7. Aire libre, aire retroperitoneal, o rotura del hemidiafragma. 8. TC con contraste, con evidencia de ruptura tracto gas- trointestinal, lesión de vejiga intraperitoneal, lesión pedí- culo renal, o lesiones del parénquima visceral grave, después de un traumatismo cerrado o penetrante. 9. Trauma penetrante abdominal con la aspiración de conte- nido gastrointestinal o bilis desde LPD, o aspiración de 10 ml o más de sangre en pacientes hemodinámicamente inestables. Todo paciente que va a laparotomía exploradora debe recibir profilaxis antibiótica que cubra gérmenes Gram positivo, negativos y anaerobios. Además, como norma, todo paciente con trauma abdominal penetrante debe recibir vacunación antitetánica. Tomografía Computada (TC) de abdomen y pélvis Es el examen de elección. Evidencia liquido libre, sangrado activo, aire en cavidades anormales, etc. Es un elemento útil para definir la necesidad de laparotomía exploradora. Como norma debe usarse siempre contraste endovenoso (contraste yodado intravenoso). Es el gold standard en presencia de estabilidad hemodinámica. Útil en sospecha de lesiones intraabdominales, retroperitoneales, pélvicas y/o óseas. AngioTC Es de gran ayuda para identificar lesiones vasculares, espe- cialmente ante sospecha de lesión de grandes vasos en contexto de un paciente estable. Ayuda identificar de mejor manera la presencia de sangrado activo. La figura 8-3 propone un esquema de enfrentamiento para la toma de decisiones en trauma abdominal. En todos los casos es necesaria la evaluación primaria y la reanimación oportuna. Es necesario indicar que, en caso de pacientes hemodinámica- mente inestables con sospecha de trauma abdominal, descartando otros focos de trauma, considerar a la brevedad, si es posible, realizar LPD o ECOFAST, en caso contrario no debe retrasar el manejo de urgencia si la sospecha es alta. En caso de duda diagnóstica, estos exámenes orientarán sobre la conducta a seguir (en caso positivo de cualquiera de ellas tiene indicación quirúrgica, si ambas son negativas el tratante evaluará el curso a seguir). En todo caso, la decisión siempre debe apelar al razonamiento clínico y es de consorte del especialista. MANEJO COMPLETO En el caso de paciente hemodinámicamente inestable, que no responde a medidas de manejo inicial y con evidencias Figura 8-3. Algoritmo de manejo en trauma abdominal SOSPECHA DE TRAUMA ABDOMINAL Considerar Mecanismo lesional ¿Estabilidad hemodinámica? Evaluar ¿Está consciente? ¿Sin abuso de sustancias? NO NO NO Considerar ecografía u otros estudios de imagen Evaluar manejo quirúrgico con hallazgos positivos TC abdomen y pelvis Laboratorio general Laparotomía exploradora de urgencia ECOFAST o LPD inmediato disponible SI SI SI Otros focos de trauma