Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN El trauma abdominal corresponde al grupo de lesiones, ocurridas en el abdomen, provocadas por una trasmisión brusca de energía cinética por medio de una injuria externa. Puede ser de tipo contuso o penetrante según su comunicación con el exterior y su manejo inicial corresponde a la evaluación primaria del trauma. EPIDEMIOLOGÍA Los traumatismos corresponden a la primera causa de muerte entre los 15 y 45 años de vida. Sus principales causas son los mal llamados accidentes de tránsito (cerca del 50%), caídas de alturas, heridas por arma de fuego, por arma blanca, y aplastamientos (MINSAL, 2007). En niños es importante consi- derar los impactos en bicicleta, directos (por artes marciales o impacto accidental con otro objeto) y el maltrato infantil. La región abdominal es la tercera región del cuerpo lesionada en frecuencia y aproximadamente el 25% de todos los casos de traumatismo abdominal requieren exploración abdominal (Townsend y otros, 2008). Por lo general, las lesiones abdomi- INTRODUCCIÓN Este capítulo brindará nociones generales del trauma abdominal, continuando con lo revisado en los capítulos de manejo general del trauma y trauma torácico. Esta patología es una situación clínica, en el contexto de atención de urgencias, que requiere especial impor- tancia para el médico general, representando una situación compleja y desafiante. Es un escenario fre- cuente en cualquier zona geográfica, cuya gravedad dependerá de la magnitud de la fuerza transmitida, la cinética del trauma y la zona de impacto. Al momen- to de la evaluación inicial es fundamental tener consi- deraciones especiales con relación a la anatomía característica en adultos y niños, en particular con aquellas variantes pediátricas que obligan a reorientar el enfoque diagnóstico. El médico general debe tener competencias para realizar una apropiada sospecha diagnóstica en paralelo con un manejo inicial apropiado, derivando en forma urgente al equipo quirúrgico para completar el diagnóstico y realizar el manejo definitivo. Palabras clave: trauma contuso, trauma penetrante, evaluación inicial, métodos diagnósticos. Trauma Abdominal Juan Pablo Cárdenas L • Margot Navarrete G 8 nales se producen debido a un traumatismo contuso o penetrante, y alrededor del 7 al 10% de todas las muertes ocurrieron debido a estas lesiones (Arumugam y otros, 2015). El uso obligatorio de cinturones de seguridad, airbags y nueva tecnología de frenado, estudiado en Europa, Australia y América del Norte, han disminuido la frecuencia de lesiones cerebrales severas, pero han aumentado las lesiones torácicas y abdominales (Sánchez, Lama, & Carrillo, 2009). No existen recopilaciones precisas respecto a la incidencia de esta patología en Chile, sólo existen datos respecto a sectores o instituciones particulares como el Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP), que señala que el 10% de todos los traumas que recibió correspondía al abdominal, del cual el 77,9% era por trauma penetrante y, de ellos, el 88,3% por arma blanca y el 11,7% por arma de fuego (Pacheco, 2011). La mortalidad en el trauma abdominal comparte elementos del trauma general, como su distribución trimodal en su tem- poralidad: inmediata, temprana y tardía. El primero ocurre entre los primeros segundos a minutos posteriores a la lesión, principalmente causado por la apnea, lesiones neurológicas graves, lesiones medulares altas, y roturas del corazón o de grandes vasos. Debido a la gravedad de las lesiones, la tasa de supervivencia en estos casos es muy baja. El segundo momento de mayor incidencia se da en cuestión de minutos a varias horas después de la lesión, debido principalmente a hematomas epidurales, subdurales, hemo-neumotórax, ruptura del bazo, laceraciones del hígado, fractura de pelvis, o pérdidas significativas de sangre. En estos pacientes es donde aplica la llamada hora de oro en la evaluación y la reanima- ción, que será fundamental para reducir la alta tasa de morbi- mortalidad de estos pacientes. El tercer momento ocurre varios días o semanas después, debido principalmente a la sepsis y/o al compromiso multiorgánico (ATLS, 2018). Estos conceptos han sido revisados con mayor detención en el capítulo “Manejo general del trauma”, pero viene al caso mencionarlos para orientar el manejo. ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA Es necesario tener presente conceptos generales respecto a anatomía abdominal. En términos de anatomía de superficie, el abdomen está delimitado en su cara anterior por una línea imaginaria que pasa por ambas mamilas como límite superior, hasta el pliegue de la región inguinal como límite inferior. Por su cara posterior se extiende desde una línea que pasa por ambas puntas de las escápulas, hasta una línea que pasa a través de ambos pliegues glúteos. Los límites anatómicos específicos del abdomen son: por superior el diafragma, por anterior y lateral la musculatura de la pared abdominal, por inferior las estructuras esqueléticas pélvicas y por poste-