Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

69 Capítulo 6 / Manejo General del Trauma el pronóstico del paciente. Se debe realizar en pacientes que cumplen los criterios de la tabla 6-2 y se debe evitar en pacientes con TEC o pediátrico (Giannoudi y Harwood, 2016). Tabla 6-2. Indicación de pacientes que requieren reanimación de control de daños. Adaptado de Giannoudi y Harwood (2016). Parámetro Anatómico Parámetro Fisiológico Parámetro de Laboratorio Lesión penetrante abdominal o torácica. Fractura pélvica abierta. Fractura de hueso largo con lesión craneana o contusión pulmonar. Hemorragia troncal. Amputación. Pulso radial ausente o débil. Temperatura central <35ºC. PAS < 100 mmHg FC >100 lpm PaO2/FiO2 < 250 Diuresis <50 ml/hr Lactato >2.5 mmol/L Plaquetas <90.000 /ml Fibrinogeno >1 g/dl TP > 16 seg INR >1.5 Hb < 11 pH < 7.2 Déficit de Base <6 Las indicaciones de la reanimación con control de daño son: Hipotensión permisiva y restricción de fluidos Consiste en mantener la presión arterial baja con tal de evitar hemorragias por aumento de la presión hidrostática, manteniendo una adecuada perfusión a los tejidos. La presión sistólica objetivo es de 70-90 mmHg, con PAM 50 mmHg. Está contraindicada en pacientes con TEC, trauma medular y pediátrico. (Giannoudi y Harwood, 2016). Resucitación hemostática con protocolo de transfusión masiva Se recomienda transfundir tempranamente hemoderivados en vez de solo fluidos, con el fin de reponer la sangre perdida con algo fisiológicamente parecido. Para esto se transfunde una mezcla de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una razón de 1:1:1 (Giannoudi y Harwood, 2016). Recalentamiento Consiste en calentar el cuerpo evitando la hipotermia. Se recomienda calentar primeroel torsoy luego las extremidades, para evitar la hipotensión que la vasodilatación periférica puede producir. El recalentamiento se puede realizar con medidas externas pasivas (mantas o aumentar temperatura de la habitación), externas activas (aire caliente o calentadores) o internas activas, como administrar fluidos calentados o oxígeno temperado, irrigar la vejiga o peritoneo con fluidos temperados, y/o hemodiálisis (Giannoudi y Harwood, 2016). Corrección de acidosis La primera medida es establecer una adecuada perfusión de los tejidos, permitiendo que fisiológicamente se restaure el balance ácido-base. Para esto se debe controlar la hemorragia primero, y luego, restablecer el intravascular con las técnicas ya comentadas. No se recomienda el uso de bicarbonato de sodio para estabilizar el pH, puesto que los estudios no han demostrado su utilidad y además puede gatillar complicaciones cardiacas y coagulopatías por sus efectos sobre la calcemia (Giannoudi y Harwood, 2016). Control de hemorragia con técnica quirúrgica y no quirúrgica Por todo lo previamente descrito, es fundamental restablecer la normalidad fisiológica y la recuperación del paciente. Es por esto que el control de hemorragias es crítico y debe realizarse lo antes posible. Se puede utilizar técnicas no quirúrgicas como el embarrilamiento, compresión directa o torniquetes, asícomotambiéntécnicaspercutáneas,comoeltaponamiento con balón aórtico como medida temporal en pacientes con hemorragia abdominal, pélvica o de extremidades inferiores. También se puede utilizar medidas farmacológicas, como la administración de ácido tranexámico 1 gr en bolo antes de las primeras 3 h del trauma y luego una infusión continua de 1 gr en la siguientes 8 h. Las técnicas quirúrgicas de control de hemorragia son el gold estándar y puede ser realizado por cirugía abierta o técnicas percutáneas con radiología inter- vencional. Estos procedimientos se deben realizar idealmente dentro de las primeras 24 h (Giannoudi y Harwood, 2016). El manejo quirúrgico de estos pacientes se centra en el control de hemorragias y procedimientos rápidos para salvar la vida o extremidades del paciente. Los procedimientos definitivos o de reconstrucción se difieren hasta que haya pasado el estrés agudo (Giannoudi y Harwood, 2016). Para establecer qué pacientes requieren una cirugía de control de daños, se clasifica a los pacientes en 4 grupos (tabla 6-3). Tabla 6-3. Clasificación de pacientes para requerimiento de cirugía de control de daños. Adaptado de Giannoudi y Harwood (2016). Paciente Indicación Shock Cirugía de control de daño Hemodinamicamente inestable Cirugía de control de daño Borderline Cirugía de control de daño en caso de deterioro Estables Protocolo estandar PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO Hasta la fecha, no se ha establecido un buen predictor de mortalidad en la población general que ha sufrido un trauma (Munter y Cols., 2016). Sin embargo, se ha establecido que la presencia de TEC, un lactato elevado al ingreso y que se mantiene elevado las primeras 24 h (mayor a 4 mmol/L), y mayores tiempo de traslado se asocian a mayor mortalidad. La escala de Glasgow es el mejor predictor en pacientes politraumatizados o con lesión traumática de cráneo (Lecky y cols., 2016). CONCLUSIONES El trauma es una condición frecuente de ver en la práctica clínica y es una causa importante de muerte y discapacidad