Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

65 Capítulo 6 / Manejo General del Trauma factores de la coagulación secundaria al consumo de estos. En el primer caso, la incidencia de coagulopatías se correlaciona directamente con la cantidad de fluidos infundidos. Una vez establecida la coagulopatía es extremadamente difícil de corregir y se transforma en una causa temprana de muerte (Giannoudi y Harwood, 2016). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Para cada edad existen causas específicas de trauma, repre- sentando en los menores de 15 anos los accidentes del transito, las sumersiones y quemaduras, en los adultos jove- nes los accidentes de tránsito por muerte del conductor del vehículo y en losmayores de 60 anos los accidentes de tránsito por atropellos (Medina y Kaempffer, 2007). A priori, el sexo masculino presentaría un riesgo mayor de comorbilidad tras un trauma, sin embargo, esto aún no es consenso general. Los estudios retrospectivos han reportado que los pacientes hombres adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar una neumonía y sepsis tras un trauma mayor. Esto se podría explicar a consecuencia de la modulación pro y antiinflamatoria que inducen los estrógenos (Lord y cols., 2014). Existe un grupo de pacientes que, si bien no tienen mayores factores de riesgo ante un trauma, requieren cuidados especiales durante el manejo inicial. Este grupo son: embarazadas, niños, adultos mayores, obesos y atletas (ATLS, 2018). Embarazadas Los cambios fisiológicos del embarazo producen una respuesta diferente ante la injuria de un trauma, por lo que es importante considerar el estado de gravidez en la evaluación inicial palpando el abdomen en busca de un útero grávido en toda mujer en edad fértil, además de solicitar un test de embarazo. De existir embarazo, es fundamental una evaluación inicial materno-fetal para mejorar la sobrevida de ambos (ATLS, 2018). Niños Los fluidos, medicamentos y unidades de sangre varían según peso. Además, tienen una gran reserva fisiológica por lo que presentan pocos signos de hipovolemia, incluso ante pérdidas cuantitativas de volemia. Cuando la hipovolemia se presenta, los mecanismos de compensación se han agotado por lo que el deterioro es precipitado y catastrófico (ATLS, 2018). Adultos mayores Al contrario de los niños, tienen una reserva fisiológica disminuida y comorbilidades que pueden empeorar su respuesta al trauma. Además, la polifarmacia puede alterar la respuesta fisiológica al trauma, empeorando los resultados y dificultando la reanimación (ATLS, 2018). Es por esto que los adultos mayores tiene un pronóstico significativamente peor tras un trauma, independiente de la severidad del daño y las comorbilidades, respecto de los jóvenes. Esto se explicaría además de lo ya descrito, por el estado de inflamación de base de los adultos mayores, lo que inducirá una respuesta exagerada del SIRS provocado por el trauma (Lord y cols., 2014). Obesos Las características anatómicas de este grupo de paciente dificulta la realización de procedimientos como la intubación o el Eco-FAST, por ejemplo. Además, muchos de ellos padecen de enfermedades cardiopulmonares, lo que limita su capacidad fisiológica de respuesta al trauma (ATLS, 2018). Atletas Debido a su excelente condición física, los atletas no mani- fiestan signos tempranos de shock como la taquicardia o taquipnea. Además, pueden tener hipotensión sistólica y diastólica de base. Es por esto que cuando se presenta la fase de descompensación del shock, este puede evolucionar rápido y fulminante (ATLS, 2018). CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO MANEJO INICIAL El manejo inicial del paciente traumatizado se divide en dos etapas, la evaluación primaria y la evaluación secundaria. En la evaluación primaria se establece un orden de prioridad de la evaluación y tratamiento del paciente en función de las lesiones, los signos vitales y el mecanismo de daño, tal de asegurar la sobrevida inmediata al trauma (ATLS, 2018). Es decir, el objetivo es detectar y tratar las causas de muerte inminente. Esta evaluación se realiza de forma rápida y eficiente. En una segunda instancia, y luego de tratadas las causas de muerte inminente, se realiza la evaluación secundaria que consiste en una evaluación más detallada del paciente y es cuando se determina el tratamiento definitivo para las lesio- nes que presente. EVALUACIÓN PRIMARIA La evaluación primaria toma 10 segundos y se compone de 5 fases que se abrevian en la mnemotecnia ABCDE del trauma, donde se evalúa los diferentes sistemas de manera secuencial (ATLS, 2018): A: Vía aérea ( Airway ) B: Respiración y Ventilación ( Breathing ) C: Circulación y control de hemorragia ( Circulation ) D: Estado neurológico ( Disability ). E: Exposición y control ambiental ( Exposure )