Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

48 Cirugía en Medicina General profiláctico después del cierre de la incisión quirúrgica en el quirófano, incluso en presencia de un drenaje (Categoría IA). • No hay evidencia de necesidad de ajuste por peso de la dosis profiláctica de ATB, ni de una nueva dosis intraoperatoria de ATB. Algunas organizaciones realizan recomendaciones de ajustes en función de la farma- cocinética del fármaco, que deben revisarse indivi- dualmente. Tabla 3-5. Categorías de evidencia Categoría IA Fuerte recomendación para su implementación. Importantemente respaldado por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. Categoría IB Fuerte recomendación para su implementación, respaldado por algunos estudios experimenta- les, clínicos o epidemiológicos con una sólida base teórica, o una práctica aceptada (por ej., técnica aséptica) respaldada por evidencia limitada. Categoría IC Requerido por regulaciones, normas o están- dares gubernamentales. Categoría II Recomendación débil respaldada por cualquier tipo de evidencia que sugiere una compensación entre beneficios clínicos y daños. No se recomienda / problema no resuelto Un problema para el cual existe evidencia de baja a muy baja calidad sin asegurar que los beneficios clínicos superen los costos o bien ninguna evidencia publicada sobre los resultados considerados críticos ponderando los riesgos y beneficios de una determinada intervención. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA NO PARENTERAL • No aplicar agentes antimicrobianos (como cremas, solu- ciones y polvos) sobre la incisión quirúrgica para la prevención de ISQ (Categoría IB). • No es necesaria la aplicación de plasma autólogo rico en plaquetas para la prevención de la ISQ (Categoría II). • Considerar el uso de suturas recubiertas en triclosán para la prevención de la ISQ (Categoría II). • No hay recomendaciones/temas sin resolver: irrigación antimicrobiana intraoperatoria. Sumergir las prótesis en antimicrobianos. Apósitos antimicrobianos aplicados a la incisión quirúrgica. CONTROL DE LA GLICEMIA • Implementar el control de la glucemia durante todo el proceso perioperativo y tener como meta niveles de glucosa en sangre menor de 200 mg/dL en pacientes con y sin diabetes (Categoría IA). • No hay recomendaciones/temas sin resolver: valor óptimo para el control de la glucosa en sangre. Valor de la hemoglobina glicosilada como predictor de la ISQ. MANEJO El principio general de la terapia de IHQ es el control de la fuente de infección (Young & Khadaroo, 2014). Para IHQ superficial, el manejo comprende el uso de incisión y drenaje que por lo general no requiere uso de terapia antibiótica. IHQ más profundas requieren, además de incisión y drenaje, del uso de antibióticos en función del tipo de cirugía y los agentes etiológicos esperados como causas de la infección. PREVENCIÓN Una ISQ es una muy mala noticia tanto para el paciente como para el cirujano. Como ya ha sido señalado, la aparición de una ISQ es de naturaleza multifactorial (comprende elementos propios del paciente, del agente etiológico y de todo el proceso perioperatorio). Por lo tanto, las medidas de prevención deben comprender todas las dimensiones descritas. Es por esto que la IHQ son cada vez más utilizadas como indicadoras de la calidad de la atención quirúrgica. Intuitivamente se ha intentado abordar cada uno de los factores de riesgo con medidas de prevención asociadas. Existe una gran cantidad de medidas disponibles en la literatura, sin embargo, no todas gozan de una buena calidad de evidencia. La implementación de medidas que gocen de un buen nivel de evidencia recién comienza a estandarizarse a nivel internacional con la Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection en 2016, completa guía de recomendaciones que se invita a revisar para profundizar en este contenido. En 2017, el CDC ha actualizado sus recomendaciones clínicas para la prevención de ISQ. Agrupa sus recomendaciones en cuatro grupos según su nivel de evidencia (tabla 9-5). De los 42 puntos publicados, 8 fueron de Categoría IA, 4 Categoría IB, 5 Categoría II y en 25 no pudo darse una recomendación o se consideró un aspecto no resuelto. Hay recomendaciones específicas para las artroplastias que no son objeto de este texto, que son posibles de revisar por completo en la bibliografía. A continuación, se describirá las recomendaciones realizadas por el CDC en 2017. Traducción de Center for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection 2017. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARENTERAL • Administrar el agente antimicrobiano durante el periodo preoperatorio sólo cuando esté indicado, basado en guías clínicas prácticas publicadas; y con el tiempo suficiente para que la concentración bactericida del agente haya alcanzado el nivel en suero y en tejidos, al momento de la incisión (Categoría IB). • Administrar los agentes antimicrobianos profilácticos, adecuados y por vía parenteral antes de la incisión cutánea en todos los procedimientos de cesárea (no esperar al clampaje del cordón) (Categoría IA). • En procedimientos limpios y limpios-contaminados, no administrar dosis adicionales de agente antimicrobiano