Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

515 Capítulo 58 / Pie Diabético (Blanes et al., 2011). Curaciones y debridamiento En pacientes con úlceras infectadas, las curaciones deben realizarse en forma diaria. La curación se debe realizar tal cual como se menciona en el manejo inicial, lo que cambia es la frecuencia y el apósito primario que debe ser bactericida en base de plata, disminuyendo la concentración de plata utilizada de forma progresiva según la resolución de la lesión. La respuesta suele ser dentro de 5-7 días. Si en la herida hay hueso o tendón expuesto, este debe protegerse con hidrogel con plata, gel de polihexanida con betaína o ácido hialurónico con zinc antes de aplicar el apósito primario. Las infecciones graves requieren desbridamiento quirúrgico más agresivo (FINH, 2012). En ausencia de isquemia, se realiza un desbridamiento amplio para eliminar todo el tejido necrótico, mientras que enpresencia de isquemia se hace soloundrenaje y desbridamiento local a la espera de la revascularización (Blanes et al., 2011). Descarga Parte del manejo del pie diabético consiste en aliviar las zonas de carga o apoyo en el pie neuropático, ya que esto favorece la cicatrización y evita recidivas. En úlceras plantares se recomienda la descarga con botas de contacto total o inamovibles, ya que aseguran una mejor adherencia al tratamiento (Hingorani et al., 2016). Tratamiento antibiótico En infecciones severas con compromiso local extenso, debe ampliarse el espectro para una adecuada cobertura del espectro polimicrobiano. La duración del tratamiento antibiótico en estos caso es de 14 a 21 días. El tratamiento de elección es asociado con cefalosporinas de tercera generación asociado a clindamicina, clindamicina con uso de quinolonas o ampicilina con sulbactam (MINSAL, 2006). Se debe considerar uso de vancomicina para cobertura de SAMR según epidemiología local. El traslape a tratamiento oral se debe realizar una vez que se evidencie disminución de los signos de infección. En pacientes con úlceras isquémicas o neuroisquémicas, la isquemia puede dificultar la llegada de los antibióticos a la zona requiriendo terapias más prolongadas (Selva et al., 2015). En pacientes con osteomielitis que no se someten a resección del hueso infectado, se requieren al menos 6 semanas de tratamiento con antibióticos. En quienes se realiza resección del hueso infectado, solo se necesita completar al menos una semana luego de la intervención. Revascularización Uno de los factores más importantes relacionados con la cicatrización y resolución de una úlcera en un paciente diabético es la presencia de enfermedad vascular periférica. La decisión de revascularización es de resorte del especialista y depende no tan solo del grado de isquemia sino que también de las características de la herida y de la infección. Según la clasificación de WIfI, heridas de gran complejidad con infecciones graves, a pesar de que el grado de isquemia sea moderado, se benefician de revascularización como una forma de acelerar el proceso de cicatrización. La intervención puede ser mediante cirugía abierta, endovascular o mixta (Yazdanpanah et al., 2015). Otras terapias En pacientes en los que no se observa unamejoría de la lesión, a pesar de tratamiento por mínimo 4 semanas, se recomienda evaluar posibles tratamientos complementarios. Dentro de estos se incluyen factores de crecimiento, oxigenoterapia hiperbárica, terapia celular viva, terapia de presión negativa y antibióticos tópicos (Hingorani et al., 2016). Amputación Laúltima alternativademanejoes la amputación, luegodeque se hayan explorado todas las otras técnicas de rescate para la remoción de tejidos infectados o gangrenosos (Yazdanpanah et al., 2015). Estas pueden ser de un dedo, transmetatarsianas, infracondíleas y en casos más severos supracondíleas (Blanes et al., 2011). PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO Tabla 58-5. Clasificación de estratificación de riesgo IWGDF (MINSAL, 2013) Grupos IWGDF Nivel de Riesgo Descripción % úlcera/ amputación Seguimiento 0 Riesgo bajo Sin pérdida de la sensibilidad protectora y sin EAP. 2-5 / 0 Anual 1 Riesgo moderado Pérdida de la sensibilidad protectora sin otro FR. 4,5-14 / 0 Cada 6 meses 2 Riesgo alto Pérdida de la sensibilidad protectora más FR. 13-16,8 / 2-4,4 Cada 3-6 meses 3 Riesgo máximo Antecedentes de úlcera o amputación. 64 / 25 Cada 1-3 meses EAP: Enfermedad Arterial Periférica; FR: Factores de Riesgo El pronóstico de los pacientes con pie diabético es complejo porque depende no tan solo de las infecciones y de la isquemia asociadas a las úlceras, sino que también de las comorbilidades de base incluyendo el estado de la DM. Por otra parte, son muy importantes las características del entorno del paciente, como si vive sólo o acompañado y las condiciones socioculturales que lo acompañan. Estudios demuestran que el riesgo de mortalidad por todas las causas es mayor que la población general, incluso mayor que pacientes con DM sin antecedentes de ulceración, principalmente asociado a mayor riesgo de infarto agudo al miocardio y accidentes cerebrovasculares. Además, la evidencia sugiere que lamortalidad es aúnmayor enpresencia de úlceras isquémicas por lo que la enfermedad arterial periférica se considera un factor de riesgo independiente de mortalidad por todas las causas. De ahí la gran importancia