Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

504 Cirugía en Medicina General Además, con bajo nivel de evidencia, se recomienda en pacientes de alto riesgo y cuya radiografía de tórax es negativa, no demorar en el estudio imagenológico definitivo (Hiratzka, y otros, 2010). En cuanto las recomendaciones sobre la elección de imágenes para diagnosticar o descartar DA, deben ser acordes a la capacidad de resolución del centro (Hiratzka, y otros, 2010). Si existe alta sospecha con un primer estudio imagenológico negativo, se debe realizar un segundo estudio (Hiratzka, y otros, 2010). MANEJO MANEJO INICIAL El principal objetivo del manejo medico inicial es disminuir el shear stress de la pared aórtica (Hiratzka, y otros, 2010). De esta forma, se recomienda control de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, y, además, control del dolor por estimular la liberación de catecolaminas (Nienaber & Powell, 2012). El manejo farmacológico se realiza con betabloqueadores intravenosos para un objetivo de frecuencia cardiaca menor o igual a 60 latidos por minuto y para un objetivo de presión sistólica entre 100 a 120 mmHg que se debe lograr en forma pronta y prudente (Hiratzka, y otros, 2010). La guía AHA 2010 recomienda, en pacientes con contraindicación de betabloqueo, el uso de bloqueadores de calcio no dihidripiridínicos como alternativa (verapamilo o diltiazem). En caso de persistir con presión sistólica mayor de 120 mmHg conunadecuadocontroldefrecuenciacardiaca,serecomienda el uso de IECA u otros vasodilatadores intravenosos (Hiratzka, y otros, 2010). El uso de vasodilatadores no se debe iniciar hasta establecer un control adecuado de frecuencia cardiaca, de esta forma se evitará la taquicardia refleja, que aumenta el stress de la pared arterial (Hiratzka, y otros, 2010). APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO Indicaciones quirúrgicas y opciones terapéuticas. DA TIPO A En pacientes con DA tipo A, el tratamiento quirúrgico es de urgencia, siendo la mortalidad hasta un 50% si no es tratado antes de las 48 horas, con el aumento en un 1% de mortalidad por hora, en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro (Toshihiro, 2018). En caso de confirmar el diagnóstico, se debe realizar una evaluación urgente para reparación quirúrgica, cuyo objetivo principal será prevenir la ruptura aórtica y el taponamiento cardiaco. Otro objetivo es reestablecer el flujo en las ramas afectadas por el falso lumen. De Bakey describió los principios de la cirugía que incluyen escisión de la capa íntima, obliteración de la entrada al falso lumen y reemplazo de aorta con una prótesis sintética con o sin reparación de arterias coronarias (Toshihiro, 2018). En caso de compromiso de arco aórtico y o de válvula aórtica, también debe ser reparado (Hiratzka, y otros, 2010). DA TIPO B El gold standard en la disección aórtica aguda tipo B es el manejo médico. El tratamiento quirúrgico está indicado ante complicaciones como síndrome de mal perfusión, diámetro aórtico a nivel de la puerta de entrada mayor a 4 cm, crecimiento aneurismático, descompensación hemodinámica y dolor persistente (Cronenwett & Johnston, 2014). El manejo quirúrgico consiste en la reparación endovascular mediante una endoprótesis que ocluye la puerta de entrada, favore- ciendo la trombosis del lumen falso y con ello la remodelación aórtica a futuro. Esta remodelación implica aumento del lumen verdadero a expensas de disminución del lumen falso (Vega, Zamorano, Pereira, & Galleguillos, 2014). COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO COMPLICACIONES Según el registro del IRAD, en un total de 384 pacientes, se registraron 149 pacientes con compromiso de ramas, 18 con isquemia mesentérica, 60 con accidentes cerebrovasculares, 24 con isquemia aguda de extremidades inferiores, además se describen otras complicaciones como la tetraplejia, la falla renal y la ruptura aórtica (Cronenwett & Johnston, 2014). Las complicaciones vasculares periféricas son comunes, representado entre un 30 a un 50% en pacientes con com- promiso de arco aórtico o aorta toracoabdominal (Cronenwett & Johnston, 2014). En varias series se relaciona el compromiso de las ramas aórticas e isquemia con la mortalidad, aumentando conforme sube el número de ramas comprometidas. El compromiso de extremidades inferiores debe hacer sospechar compromiso de otras ramas (Cronenwett & Johnston, 2014). Los mecanismos de obstrucción de ramas aórticas pueden ser estáticos o dinámicos. El mecanismo estático consiste en la extensión del plano de disección de forma circunferencial sobre el ostium, empeorando más aún si existe trombosis distal. En el mecanismo de obstrucción dinámico, la capa íntima prolapsa y comprime el lumen verdadero de la rama durante el ciclo cardiaco (Cronenwett & Johnston, 2014). Aproximadamente, un 31% de los pacientes que sufren DA progresan a síndrome de mal perfusión, cuyo tratamiento de elección corresponde al manejo endovascular (Cronenwett & Johnston, 2014). La principal complicación tardía de la DA es la dilatación aneurismática de la aorta, la que corresponde a una progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento médico en un 25 a un 40% de los casos (Cronenwett & Johnston, 2014). Aproximadamente, un 20% de los aneurismas toracoabdominales están relacionados a disecciones aórticas crónicas. PRONÓSTICO En los últimos años, a la luz del manejo endovascular de patologías aorticas, se diseñaron estudios con manejo endo- vascular inicial sumado al manejo médico ante disecciones aórticas tipo B. Es así como el estudio INSTED-XL mostró a 5 años de seguimiento, que el manejo médico asociado a reparación endovascular ( Toracic Endovascular Aortic Repair , TEVAR) muestra una reducción de las causas de mortalidad