Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

498 Cirugía en Medicina General físico de rutina, la sensibilidad de esta técnica depende del tamaño del aneurisma, el grado de obesidad del paciente, la habilidad del examinador y el enfoque del examen. Se recomienda buscar dirigídamente masa abdominal pal- pable a nivel del epigastrio hacia la izquierda, así como examinar pulsos carotídeos, radiales, ulnares, femorales, poplí- teos y tibial posterior bilateral. Además, auscultar el cuello, tórax, abdomen y zona inguinal, en búsqueda de soplos, que pudiesen traducir estenosis (Takayama & Yamanouchi, 2013). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de AAA es clínico e imagenológico; la sospecha diagnóstica puede efectuarse mediante la clínica y el examen físico, pero debe corroborarse con imágenes. Sin embargo, lo más frecuente es que se pesquise como hallazgo incidental en imágenes, como tomografía computada, resonancia magnética o ultrasonido (Takayama & Yamanouchi, 2013). IMÁGENES ULTRASONOGRAFÍA (US) Sus ventajas son su bajo costo y no invasividad. En manos expertas, su sensibilidad y especificidad alcanzan cifras sobre 90%, siendo operador dependiente. En cuanto a la carac- terización suprarrenal y pélvica, tiene un mal rendimiento debido al gas intestinal. Es la herramienta más usada para el screening y para el seguimiento luego del diagnóstico (Takayama & Yamanouchi, 2013). TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC) Herramienta fundamental en el diagnóstico y planificación quirúrgica. Es considerada el Gold Standard . Otorga infor- mación detallada sobre la localización, características del cuello aneurismático, anatomía y permeabilidad de sus ramas, además, informa de existencia de aneurismas ilíacos. Sus desventajas son el uso de medio de contraste intravenoso yodado, aporte de radiación y mayor costo que el US (Takayama & Yamanouchi, 2013). RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Útil en planificación intravascular en pacientes con falla renal (Takayama & Yamanouchi, 2013) Tiene la desventaja de ser de alto costo, poca disponibilidad y mayor tiempo de ejecución. ANGIOGRAFÍA Reemplazada por nuevos métodos diagnósticos menos invasivos. Su uso radica principalmente en la terapias intravasculares del aneurisma, donde cumple un papel fundamental (Takayama & Yamanouchi, 2013). DIAGNÓSTICO EN AAA SINTOMÁTICO Pacientes con AAA sintomático tienen otra aproximación diagnóstica (contexto de urgencia). En pacientes con la triada dolor abdominal-lumbar, masa abdominal pulsátil e hipotensión, se debe realizar una evaluación quirúrgica inmediata ante un posible AAA roto (Hirsch, y otros, 2006). En pacientes sintomáticos sin criterios de urgencia, la reparación está indicada independiente del diámetro (Takayama & Yamanouchi, 2013). El síntoma principal es el dolor abdominal, de predominio hipogástrico, punzante, persistente por horas hasta días, que no semodifica con la posiciónni elmovimiento, aunque algunos pacientes describen alivio con la flexión de rodillas. Cambios en las características del dolor, tales como aumento a intensidad máximo y constante, irradiación hacia la ingle, nalgas, extre-midades inferiores y zona lumbar baja, hablan de su expansión y riesgo de ruptura inminente (Hirsch, y otros, 2006). SCREENING EN AAA ASINTOMÁTICO El AAA asintomático, que es la forma de presentación más frecuente, generalmente se encuentra en forma accidental (hallazgo) por diversas modalidades de imágenes realiza- das para otros fines en entornos clínicos (Takayama & Yamanouchi, 2013). Sin embargo, el screening con US en pacientes específicos se establece como la forma más efectiva de diagnosticar AAA asintomáticos, ya que ha demostrado reducir la mortalidad relacionada con aneurismas en este grupo de pacientes (Cronenwett & Johnston, 2014). El screening se recomienda en los siguientes pacientes: 1. Mayores de 60 años con familiares directos con ante- cedentes de AAA y 2. Con edades entre 65 a 75 años, que tengan antecedentes de tabaquismo, se debe realizar una evaluación clínica y ultrasonografía (Takayama & Yamanouchi, 2013). Además, se recomienda la búsqueda de patología arterial periférica aneurismática, sobre todo a nivel de arteria iliaca, femoral y poplítea, ya que se asocian a AAA entre un 1 a un 13% (Hirsch, y otros, 2006). MANEJO MANEJO INICIAL En pacientes con AAA de diámetros menores a 5 cm, el riesgo de ruptura es bajo, reportándose según Brewster y colaboradores, con diámetros entre 4 y 5 cm, un riesgo menor a 5%de ruptura por año. Sin embargo, en aneurismas mayores de 5 cm, el riesgo supera el 10% (Takayama & Yamanouchi, 2013). Por lo tanto, la reparación puede ser beneficiosa en pacientes con aneurisma infrarrenal o yuxtarrenal con AAA de 5 a 5,4 cm de diámetro. Para aquellos pacientes con un AAA mayor a 5,5 cm de diámetro, debe someterse a reparación para eliminar el riesgo de rotura (Hirsch, y otros, 2006). En pacientes que portan aneurismas menores de 5 cm, el tratamiento médico está indicado con el fin de reducir la tasa de expansión del aneurisma ymejorar la condición clínica para una eventual reparación (Takayama & Yamanouchi, 2013). El cese del tabaquismo es fundamental (Hirsch, y otros, 2006), ya que su uso activo está relacionado con aumento de la tasa anual de crecimiento en un 20 a 25%. Además, el abandono del tabaquismo reduce las tasas de complicaciones cardiopulmonares y la morbi-mortalidad postoperatoria (Takayama & Yamanouchi, 2013).