Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

45 Capítulo 3 / Infección Quirúrgica e Intrahospitalaria 4 horas sin intervención. También entran aquí las heridas contaminadas con transgresión de la técnica quirúrgica. Ejemplos: colan-gitis, peritonitis secundaria a apendicitis aguda, Absceso tubo-ovárico, absceso pulmonar, empiema pleural (fase fibrinopurulenta), fracturas expuestas, etc. En estas inter-venciones el máximo tolerado del sitio de infección supera el 17% y puede llegar al 40%. Estos elementos fueron críticos para sistematizar y para- metrizar la vigilancia epidemiológica de esta patología pues el tejido comprometido según profundidad permite precisar el riesgo y mecanismo de la infección. La ISQ puede clasificarse también según su grado de profundidad. De esta manera, la IHQ puede estar confinada a la piel y tejido subcutáneo (IHQ incisional superficial), involucrar la fascia o bien el tejido muscular (IHQ incisional profunda) o extenderse aún más profundo de aquellos tejidos (IHQ tipo infección de órgano y espacio). Para mayor desarrollo de esta clasificación revisar la tabla 3-2. Otra clasificación propuesta consiste en la de IHQ primaria versus IHQ secundaria según si la infección involucra la incisión primaria o bien en casos donde hay más de una incisión (Young & Khadaroo, 2014). EPIDEMIOLOGÍA ISQ es el más estudiado y frecuente tipo de IAAS en los países de bajos y medios ingresos, afectando hasta un tercio de los pacientes que han sido sometidos a un procedimiento quirúrgico ( World Health Organization , 2016). En USA y Europa, se mantiene como la segunda forma más frecuente de IAAS. En Chile, representan la tercera infección más fre- cuente, abarcando desde un 12,5 a 18% de las IAAS del país (MINSAL, 2015). Las ISQ se monitorizan por el MINSAL en los siguientes procedimientos que se realizan en pacientes adultos: hernias inguinales, cesáreas, colecistectomía por laparotomía, operaciones de by pass coronario, instalaciones de prótesis de cadera y los tumores del sistema nervioso central (MINSAL, 2015). Las tasas de infecciones más altas se representan por los tumores del sistema nervioso central con un 1,83%, by pass coronario con un 1,73% y finalmente las cirugías de prótesis de caderas con un 1,41%. Éstas son cirugías realizadas a menor escala, por lo que en términos absolutos las más frecuentes son aquellas realizadas a mayor escala: cesáreas, colecistectomía por laparoscopía y hernias inguinales ordenadas en forma decreciente. Esta patología tiene un alto costo en el aumento en la morbilidad y en la mortalidad perioperatoria (1,9% de morta- lidad). Aumenta en aprox. 7 días la estancia hospitalaria, aumenta en 2 millones de pesos promedio el gasto por pa- ciente, y representa un registro negativo para la institución, afectando su prestigio y la confianza en los protocolos de prevención. ETIOLOGÍA Los microorganismos que participan de la ISQ son funda- mentalmente bacterianos. Los gérmenes implicados en la ISQ dependen de la localización de la herida, sin embargo y de modo general, son casi los mismos patógenos que están comprometidos desde hace varias décadas y entre ellos destaca el Staphylococcus aureus, principal bacteria asociada a las IAAS a nivel mundial ( World Health Organization , 2016). En Chile, el Programa de Vigilancia en IAAS del MINSAL señala que se identifica el agente etiológico en el 29,71% (175 de 589 ISQ totales) de las cirugías que se supervisan, y el tipo de bacteria involucrada se encuentra fuertemente condicionado por los tipos de cirugía seleccionados, predominando las cirugías limpias de corta estadía hospitalaria (MINSAL, 2015). Este porcentaje se ve determinado por diversos factores, principalmente el criterio clínico para la consideración de toma de muestras para el cultivo. En ISQ de tumores del sistema nervioso central se identificó al agente etiológico en un 66,7%, en cirugías de prótesis de cadera y by pass coronario en más del 61,54%, mientras que en cesáreas baja a 20,86% de los casos y a un 15,5% de las asociadas a colecistectomía por laparoscopía (MINSAL, 2015). La tabla 3-3 muestra la frecuenta de cada agente etiológico, obtenido del Informe de Vigilancia de IAAS 2015. FISIOPATOLOGÍA La principal vía de transmisión de patógenos es la directa, sea por inoculación durante el procedimiento quirúrgico o en el postoperatorio. Puede haber transmisión por vía hematógena cuando existen focos pre-existentes, ymuy excepcionalmente transmisión por aire en algunas circunstancias. La vía de transmisión directa ocurre durante la intervención quirúrgica. Dada la transgresión de la piel y las distintas barreras mecánicas del organismo, zonas normalmente estériles del cuerpo pueden comprometerse con la micro- biota local de otras regiones colonizadas del organismo o bien con flora exógena, propia de las manos del cirujano o del material quirúrgico contaminado. Durante el periodo postoperatorio se puede desarrollar una ISQ por la mala manipulación de la herida quirúrgica, por tejidos desvitalizados o infectados y por el uso inadecuado de catéteres y/o drenajes. Figura 3-1. clasificación IHQ según tejido comprometido