Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

484 Cirugía en Medicina General Figura 55-4 Algoritmo propuesto para manejo paciente con EAOP. (Adaptado de Rooke et al.(2011) y Olin & Sealove (2010). Sospecha diagnóstica EAOP Anamnesis Ex. Físico Claudicación intermitente Claudicación con discapacidad discreta Tratamiento Médico: Plan de marcha; cese tabaquismo; manejo dislipidemia, HTA y DM; antiagregación plaquetaria; cilostazol Revascularización: Cirugía endovascular (angioplastia) Cirugía abierta (bypass vena safena o prótesis Amputación Isquemia crítica con probable preservación de la extremidad Isquemia crítica con pobre preservación de la extremidad Claudicación con discapacidad severa Isquemia Crítica Si ITB < 0,4 Figura 55-2. Angiografía. Antes (figura izquierda) y después (figura a la derecha) de cirugía endovascular en paciente con estenosis completa de arteria iliaca común derecha. Figura 55-3. Antes y después de cirugía endovascular por múlti- ples estenosis en arteria femoral superficial derecha. distancia de caminata libre de claudicación. Se utilizan 100 mg. vía oral dos veces al día, separado de las comidas para mejorar su absorción (ya sea media hora antes o dos horas después). Sus principales efectos adversos son cefalea, diarrea y taquicardia. No debe usarse en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección menor al 40% debido a sus efectos similares a Milrinona (Rooke et al., 2011). Las principales indicaciones para una intervención quirúrgica corresponden a paciente con claudicación que impide la realización de sus actividades diarias y la isquemia crítica (Olin & Sealove, 2010). A grandes rasgos, las alternativas quirúrgicas son: 1. REVASCULARIZACIÓN Tratamiento de elección. A través de técnica endovascular (angioplastia con balón y/o instalación de stent) o cirugía abierta (bypass de niveles comprometidos con vena safena o con prótesis) se recupera flujo vascular. Comparando ambos abordajes, el endovascular destaca en ser un procedimiento menos invasivo con baja morbimortalidad, sin embargo cuenta con menor tasa de permeabilidad a largo plazo y pre- senta un mayor costo. El éxito del procedimiento se evalúa según se recupere la perfusión del territorio comprometido que se manifiesta clínicamente como alivio del dolor y/o cierre de úlceras (Rooke et al., 2011). Ejemplos de cirugía endovascular pueden verse en las figuras 55-2 y 55-3. 2. AMPUTACIÓN Tratamiento de elección para aquellos pacientes con infección sistémica secundario a complicación de EAOP que amenaza la vida del paciente, necrosis extensa del pie y/o dolor de reposo incontrolable. En caso de pacientes revascularizados que continúan deteriorándose a pesar de tener flujo conservado o en los cuales por la anatomía de la enfermedad resulta imposible intentar una nueva intervención de revascularización, se recomienda una amputación secundaria (Norgren et al., 2007). En suma, la historia natural de los pacientes con EAOC permite identificar cuatro escenarios principales de manejo. En la figura 55-4 se resumen los principales puntos. 1. Paciente discretamente discapacitado por clau- dicación intermitente: tratamiento médico de las co- comorbilidades, cesación del hábito tabáquico, reha-