Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

466 Cirugía en Medicina General a nivel de las piernas, edema leve, dolor fluctuante de leve intensidad y prurito (Wrona, y otros, 2015). Estos síntomas generalmente aumentan luego de estar tiempo prolongado de pie y disminuyen o desaparecen con el reposo horizontal o con la elevación de las piernas. EXAMEN FÍSICO Todo examen físico comienza con la evaluación del estado general del paciente, buscando signos de enfermedades concomitantes, de cirugías previas, alteraciones vasculares en todo el cuerpo, y en forma dirigida, descartar la presencia de enfermedad arterial oclusiva en las extremidades inferiores (fundamental evaluar los pulsos pedios, tibial posterior, poplíteo y femoral en cada extremidad). Para el examen segmentario del miembro inferior, los pacientes deben estar en bipedestación. En la inspección puede cursar sin signos aparentes de EVC, como también pueden presentar telangiectasias, venas reticulares, venas varicosas, edema, hiperpigmentación, eczema, lipodermatoesclerosis (que corresponde a la inflamación crónica localizada asociado a fibrosis de la piel y del tejido subcutáneo, a veces con cicatrización y contractura del tendón de Aquiles) y úlceras venosas. Sin embargo, la presentación más frecuente de EVC corresponden a las várices y telangiectasias (Chiesa, Marone, Limoni, Volontè, & Petrini, 2007). Existen pruebas físicas para estudiar la permeabilidad de la circulación venosa del miembro inferior. Su uso de rutina está en discusión actualmente pues no son categóricas con respecto al diagnóstico de esta enfermedad, sin embargo, el médico general debe conocerlas. Dentro de estas pruebas, las más importantes y ampliamente conocidas son la maniobra de Trendelenburg y de Perthes. La maniobra de Trendelenburg permite evaluar el nivel de la insuficiencia valvular. Consiste en posicionar al paciente en decúbito supino, elevar sus piernas para vaciar las venas superficiales, luego fijar un lazo compresor en la raíz del muslo para así comprimir la vena safena mayor por debajo de la unión safenofemoral (cayado de la vena safena mayor). Posteriormente se pide al paciente que esté en bipedestación y observar los resultados: 1. Si las várices se manifiestan rápidamente, se podrá inferir la existencia de una insuficiencia de las ramas perforantes o una insuficiencia a nivel del cayado de la safena externa (menor), con válvula del cayado de safena interna normal. En este caso se tendrá una prueba de Trendelenburg negativa. 2. Si las várices no se llenan rápidamente, se quita el compresor. En caso que ocurra un llenado rápido de las várices, se podrá inferir que el defecto ocurre a nivel del cayado de la safena mayor y será un signo de Trendelenburg positivo. La maniobra de Perthes sirve para identificar si existe un trastorno en el sistema venoso profundo. Se realiza con el paciente en bipedestación pues en esta posición las venas varicosas estarán distendidas, se venda la extremidad inferior completa para colapsar el sistema venoso superficial y posteriormente se pide al paciente que deambule por 5 minutos para luego re-inspeccionar las extremidades. Es posible encontrar los siguientes resultados: 1. Si el paciente no presenta sintomatología ni trastorno en la extremidad luego de la deambulación, se asume que existe un drenaje adecuado por el sistema venoso profundo y comunicantes competentes, se considera entonces una prueba de Perthes positiva. 2. Si el paciente manifiesta dolor después de la deambulación, indica que hay una incompetencia del sistema venoso profundo, se registrará entonces como prueba de Perthes negativa. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la enfermedad venosa crónica es clínico, apoyado con estudio de imágenes. IMÁGENES ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR VENOSO DE EXTREMIDADES INFERIORES Es el estudio de elección para evaluar insuficiencia venosa. Esta técnica permite determinar un mapeo del sistema venoso superficial, profundo, y de las perforantes, localizando los sitios de reflujo. Además, permite evaluar el sistema venoso profundo y su permeabilidad, pues la principal contraindicación para una cirugía de várices es la presencia de cualquier obstrucción en el sistema venoso profundo (como, por ejemplo, por la presencia de un trombo). Una evaluación por imágenes acabada incluye evaluar la presencia de reflujo venoso y su duración, así como también consignar si hay obstrucción otros sistemas venosos (Sadek & Kabnick, 2018). Para confirmar el reflujo y evaluar la incompetencia valvular en la posición vertical (se realiza el examen en bipedestación) se deben realizar maniobras de Valsalva, evaluando vena femoral y unión safenofemoral con maniobras de compresión distal. Se considera como anormal el reflujo mayor a 1 segundo en la vena femoral y/o poplítea, y mayor o igual a 0,5 segundos en vena safena mayor y safena menor. En venas perforantes se considera reflujo patológico cuando es mayor a 0,35 segundos (Gloviczki, y otros, 2011). Este es el método ecográfico que ha mostrado mayor sensibilidad en el diagnóstico de EVC (Labropolous, y otros, 2005). La ecografía es un estudio diagnóstico con importantes ventajas: está ampliamente disponible, es no invasivo, seguro pues no irradia al paciente y costo efectivo. Sin embargo, su mayor desventaja radica en que es un procedimiento operador dependiente. DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO En 1994 un comité del American Venous Forum avalado por la Sociedad de Cirugía Vascular de ese mismo país creó la escala CEAP de la enfermedad venosa crónica (por sus siglas en inglés