Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

461 Capítulo 52 / Úlceras por presión destacar el debridamiento autolítico que corresponde al mecanismo de desbridamiento que utiliza mecanismos propios del cuerpo, como las enzimas proteolíticas; eliminando los tejidos desvitalizados esfacelados o secos. La técnica a utilizar dependerá de las condiciones del paciente, el lecho de la herida y la situación clínica. En general, el método quirúrgico deberá realizarse en caso de necrosis extensa, celulitis avanzada o sepsis secundaria (National Pressure Ulcer Advisory Panel; European Ulcer Advisory Panel; Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014). Una vez optimizado el manejo médico del paciente, se debe tener presente si la UPP requerirá sólo curaciones o va a requerir manejo quirúrgico definitivo. Las úlceras categoría I y II se tratan con curación avanzada de heridas pues logran epitelizar sin necesidad de colgajos. Las categorías más profundas, III o IV, tienen indicación quirúrgica con uso de colgajos (Prado, Andrades, & Benítez, 2005). El manejo de las categorías especiales es de resorte del especialista. MANEJO COMPLETO El tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión tiene etapas definidas y que deben respetarse para un mejor resultado, considerando que su resolución es de manejo del especialista. • Resección de la úlcera, piel cicatricial del borde y toda la bursa, que es el tejido fibrótico que se genera en el lecho además de los bordes internos de la úlcera durante el proceso de preparación de la herida. • Manejo de la prominencia ósea, resecándola. • Diseño del colgajo que se utilizará para la cobertura de la lesión. La zona dadora brinda tejido que se diseca, se eleva y se transfiere a la zona receptora. La elección del colgajo va a depender de la zona a reparar y de la experiencia o preferencia del cirujano. Se utilizan de preferencia colgajos musculocutáneos, ya que tienen una mejor irrigación y proporcionan un mejor relleno del defecto. Otra alternativa son los colgajos fasciocutáneos con excelentes resultados dependiendo de la zona. • Drenajes aspirativos (al vacío) son de regla y deben mantenerse por un mínimo de 10 días independiente de los débitos. Se debe utilizar siempre la infiltración de los tejidos a disecar con una preparación de solución salina con adrenalina al 1/500.000, esto permite reducir los sangrados sin generar trastornos hemodinámicos. Considerar una correcta hemostasia, evaluación de daños a otros sistemas, sutura adecuada y por planos, alejada de zonas de apoyo. POSTOPERATORIO Es necesario tener presente algunos elementos fundamentales del postoperatorio. En primer lugar, la antibioticoterapia no es de regla sino más bien se realiza profilaxis de infección del sitio quirúrgico en el pabellón. Como la reparación se realiza cuando la herida se encuentra limpia, es decir, sin infección, no se requiere tratamiento. La alimentación debe ser hipercalórica e hiperproteica, considerando el aporte de vitamina C. Finalmente, los drenajes debenmantenerse prolongadamente. No es raro que el drenaje mantenga un débito alto por varios días (Prado, Andrades, & Benítez, 2005). PREVENCIÓN La prevención de las UPP sigue siendo el mejor enfoque para el enfrentamiento de esta patología, ya que disminuye la morbimortalidad y los altos costos asociados al manejo de este complejo cuadro. Los principios de la prevención de UPP se enumeran a continuación. Identificar a los pacientes en riesgo Diversas guías clínicas recomiendan, con buen nivel de evi- dencia, la evaluación estructurada del riesgo de UPP en todo paciente considerando factores intrínsecos y extrínsecos de las lesiones. Están ampliamente disponibles diversas escalas validadas tales como las propuestas por Norton, Waterlow o Braden, siendo esta última la más utilizada en el medio chileno. La tabla 52-3 describe esta escala en función de sus variables (percepción sensorial, humedad, actividad física, movilidad, nutrición y presencia de fricción y/o roce) asignando puntaje según una calificación creciente por cada variable. Un puntaje menor o igual a 18 se considera de alto riesgo, lo que obliga a intensificar las medidas de prevención. Evaluar y mantener un adecuado estado nutricional e hidratación La valoración nutricional es especialmente relevante ya que cualquier déficit puede resultar en una menor tolerancia tisular (Zapata, García, Quesa, & García, 2015). Evaluar y mantener la indemnidad de la piel La evaluación de la piel en general, y especialmente en puntos de presión, debe realizarse periódicamente en el paciente en riesgo de desarrollar UPP, con el objetivo de prevenir su aparición mediante una adecuada hidratación, higiene, y detección precoz de cualquier lesión incipiente. Se pueden utilizar lociones humectantes, productos no irritativos en la higiene diaria, productos barrera para evitar el exceso de humedad en zonas específicas y medidas de control de incontinencia si se presenta. En pacientes de riesgo no se deben masajear prominencias óseas ni utilizar soluciones con alcohol (Zapata, García, Quesa, & García, 2015). Evaluación y manejo presión local y sus efectos Corresponde al manejo de la causa, por lo que se deben identificar puntos de mayor presión donde el paciente puede presentar lesiones y utilizar las medidas disponibles para su manejo: • Cambios posturales periódicos (mínimo cada 2 horas en decúbito y cada 1 hora en silla). • Movilización precoz cuando la condición del paciente lo permita. • Evitar presión sobre prominencias óseas y dispositivos de monitorización. • Disminuir espasmos musculares y contracturas. • Utilizar dispositivos de elevación y/o alivio de presión,