Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

458 Cirugía en Medicina General obligan a buscar dirigídamente la existencia de una UPP. La evaluación fundamental en esta patología es el examen físico, que consiste en una inspección detallada y completa de toda la superficie corporal, en particular de aquellas zonas de apoyo en las que es más frecuente desarrollar una UPP. Al hallar una lesión, es necesario describir los elementos señalados en la tabla 52-2. Tabla 52-2. Elementos a describir al hallar una UPP. • Ubicación de la lesión. • Dimensiones en superficie y profundidad. • Condiciones del fondo de la herida: tejido de granulación, esfacelo, etc. • Presencia y características del exudado. • Condiciones de la piel circundante. Es posible determinar una historia natural de la UPP, la cual está directamente relacionada con la permanencia o cese de la presión que la causa. La morfología de la lesión puede abarcar desde una lesión eritematosa no blanqueable a la presión digital hasta úlceras profundas que se extienden hasta el hueso. Se describen las siguientes etapas resumidas esquemáticamente en la figura 52-1: Eritema Rubor y edema en la zona de lesión por más de 60 minutos, que persiste pese a presión digital (sin blanqueamiento). Si se mantiene la presión durante 2 a 6 horas aparece la isquemia. Flictenas Aspecto de ulceraciones superficiales epidérmicas, como quemaduras de segundo grado superficial. Comúnmente conocidas como “ampollas”. Necrosis Isquemia de todo el espesor dérmico. Equivale a una quemadura de tercer grado. Ocurre luego de una presión mantenida por más de 6 horas. Úlcera Se produce entre 15 a 21 días por la eliminación de la necrosis cutánea, dejando de fondo el tejido graso desvitalizado. Tejido de granulación Una vez eliminado el tejido graso necrosado. Demora en aparecer entre 3 a 4 semanas. Es necesario para la resolución de la lesión. Cierre Por contracción cicatricial centrípeta, aplanamiento de los bordes y eventualmente, si se mantienen las condiciones favorables, epitelización completa. En casode persistencia del mecanismo lesional, no se resuelvela de mercurio, resultando en disminución de la perfusión local, hipoxia tisular, acumulación de desechos metabólicos y generación de radicales libres de oxígeno. Esta isquemia, si se prolonga, puede producir daño local irreversible (Smart, 2013). Otro efecto de la isquemia es la trombosis a nivel de la microcirculación. La severidad del plano muscular es mayor que la de planos más superficiales. La epidermis, avascular como todo epitelio de revestimiento (nutrido por su tejido conectivo subyacente), es la estructura más resistente a la isquemia, por lo tanto, la última enmostrar signos de isquemia (Prado, Andrades, & Benítez, 2005). La generación de este daño puede ser resultado de una presión local muy alta o por una fuerza aplicada por tiempo prolongado. La presión, y el tiempo de presión al que el tejido es expuesto, tienen una relación inversa, es decir, una presión ciertamente limitada pero sostenida por largo tiempo también puede generar una UPP. En general, entre 1 y 4 horas son suficientes para generar una lesión de acuerdo con la fuerza ejercida en un área determinada y a las condiciones del paciente (Prado, Andrades, & Benítez, 2005). Existen determinados factores que alteran la tolerancia tisular, volviendo más vulnerable al tejido en particular ante fenómenos de isquemia. El tratante debe conocer estos factores para realizar un adecuado manejo con un enfoque preventivo. Los factores de riesgo están descritos en la tabla 52-1 clasificados según si son intrínsecos o extrínsecos al paciente. Tabla 52-1. Factores de riesgo para la aparición de una UPP. Adaptado de Coleman et al. (2014). Factores intrínsecos Factores extrínsecos • Adulto mayor. • Accidente cerebrovascular secuelado. • Pérdida de la sensibilidad. • Movilidad reducida. • Malnutrición. • Deshidratación. • Morbilidad grave de manejo UCI. • Patología cardiaca o vascular. • Incontinencia oral. • Fractura reciente de extremi- dades. • Diabetes mellitus. • Exceso de presión sobre la piel. • Cizallamiento y fricción so- bre la piel. • Mal cuidado de la piel. • Falta de cambios de posi- ción. • Hospitalización. • Institucionalización. CLÍNICA La anamnesis considera la detección de los factores de riesgo mencionados. Muchas veces no será posible realizar el interrogatorio al paciente sino a la familia y/o acompañante. Estas lesiones aparecen típicamente en tres circunstancias clínicas: Inmovilización en patologías agudas (como fracturas óseas, cuadros infecciosos severos, inicio de paraplejia, entre otros), pacientes postrados por patologías crónicas ypacientes parapléjicos en etapa de cronicidad. Estos antecedentes Figura 50-1 . Historia natural de una UPP. Necrosis Isquemia Tejido de granulación Eritema Ulceración