Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

425 Capítulo 49 / Cáncer de Mama FACTORES PROTECTORES Estudios observacionales han revelado una disminución de hasta un 30-40% en la tasa de aparición de cáncer de mama en mujeres que realizan ejercicio moderado a extenuante 3-4 horas a la semana. (MINSAL, 2015). También ha demostrado ser un factor protector la oforec- tomía bilateral antes de los 40 años, dado el principio de la disminución a la exposición hormonal, provocando una caída del riesgo relativo en aproximadamente 50% (MINSAL, 2015). Tabla 49-1. Factores de Riesgo y Protectores en cáncer de Mama Factor de riesgo o protector RR Género femenino 100 Edad mayor a 65 años 5,8 Atipía en tumores de mama 5 Antecedente personal de cáncer de mama 2 a 5 Mutaciones genéticas o poblaciones espe- cíficas mayor que 2 Antecedente familiar de cáncer de mama mayor que 2 Radioterapia torácica mayor que 2 Enfermedad mamaria benigna proliferativa 1 a 2 IMC sobre 31 post menopausia 1,3 Menarquia menor a 12 años 1,3 Menopausia mayor a 55 años 1,3 Ingesta crónica de alcohol 1,07 Hormonas exógenas 1 a 2 Ejercicio 3-4 horas por semana 0,6 a 0,7 Oferectomía bilateral antes de los 40 años 0,5 FISIOPATOLOGÍA Habitualmente, el cáncer de mama se desarrolla luego de una serie de cambios en la región terminal de la unidad ductolobulillar. El cáncer de mama puede tener su origen en células ductales, que representan al 50-75% de los casos, o en células lobulillares (5-15%). Orígenes mixtos o de células estromales corresponden a tumores más infrecuentes (Waks &Winer, 2019). Los cambios antes mencionados tienen relación con una serie de mutaciones genéticas que determinan el desarrollo de atipia celular y finalmente la multiplicación sin control de las células del tejido mamario. Las mutaciones más frecuentes y estudiadas relacionadas con un mayor riesgo de desarrollo de cáncer de mama son el BRCA1 y BRCA2. Sin embargo, la investigación actual continúa buscando determinantes genéticos para mejorar la estimación del riesgo de presentar la enfermedad u optimizar las alternativas de tratamiento. Los receptores hormonales y otros factores de crecimiento como el ERBB2 cumplen un rol fundamental tanto en el desarrollo de la enfermedad como en el diagnóstico y manejo. Esto ha determinado que en los últimos años, tras el analisis molecular de los distintos tumores, haya ocurrido un cambio en la clasificación de los diferentes tipos de cáncer de mama de acuerdo a la expresión de receptores hormonales (RH) y la presencia de la mutación genética ERBB2 (conocido anteriormente como HER2 o HER2/neu). Esta redefinición del abordaje de la patología radica en el impacto tanto en el pronóstico como en el tratamiento. Según esto, el cáncer de mama se divide en 3 tipos: Luminales (70%), HER2 enriquecido (15% - 20%) y basales (15%). (Sorlie & Perou, 2001). Tabla 49-2. Subtipos de Cáncer de Mama determinados por perfiles de expresión génica. Adaptado de Schnitt (2009). Subtipo Inmunofenotipo Luminal A RE (+) y RP (+) HER2 (-) Luminal B RE (+) y/o RP (+) HER2 (+/-) HER2 (+) puro RE (-) Y RP(-) HER2 (+) Basal RE (-) y RP(-) HER2(-) Los receptores hormonales (RH) corresponden los receptores de estrógeno (RE) y los de progesterona (RP). Ambos son receptores de hormonas esteroidales que activan vías oncogénicas de crecimiento en células tumorales. Basta la expresión de un 3% de cualquier receptor hormonal en las células tumorales para ser categorizado como receptor hormonal positivo (RH+) y que se pueda evaluar el usar terapia hormonal para el control sistémico de estas pacientes (Hammond et al., 2010). El ERBB2 es un receptor transmembrana tirosin-kinasa, de la familia de los factores de crecimiento epidérmico, que se encuentra sobreexpresado sólo en el 20% de los carcinomas invasores. El impacto radica en que las pacientes que tienen receptor ERBB2, son susceptibles de ser tratadas con un anticuerpomonoclonal que se une a este receptor, inhibiendo de esta forma el crecimiento tumoral. Las pacientes que son negativas para cualquiera de los 3 receptores (RE, RP o ERBB2) tienen un peor pronóstico debido a la imposibilidad de utilizar terapia sistémica dirigida (Piccart-Gebhart et al., 2005). SCREENING O TAMIZAJE El tamizaje es la medida de salud pública más importante para reducir la mortalidad por cáncer de mama, al permitir una detección más precoz, mejorando así tanto el pronóstico como la probabilidad de optar a tratamientosmenos invasivos y cirugías más conservadoras (MINSAL, 2015). El beneficio del tamizaje ha sido ampliamente demostrado respecto a la realización de mamografías periódicas desde los 50 años. El inicio antes de los 50 años es algo más controvertido (Hendrick et al. 1997) aunque es recomendado en pacientes con factores de riesgo familiares (comenzar 10 años antes de la edad de presentación del familiar de primer