Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

404 Cirugía en Medicina General Figura 46-5. Punción del quiste hidatídico mientras se encuentra aislado mediante compresas embebidas en suero hipertónico. Figura 46-6. Quistectomía. Se extrae la mem- brana germinativa y laminar (adheridas). Figura 46-7. Visualización del espacio for- mado por la adventicia sin el quiste, en búsqueda de fistulas bronquiales. bronquiales que se encuentran comunicadas al árbol bronquial de manera normal hacia proximal (Gottstein & Reichen, 2002). La intervención quirúrgica debe tener un acceso adecuado al quiste. Esto dependerá de la localización en la que se encuentre. Una toracotomía posterolateral en el quinto espacio intercostal generalmente ofrece un acceso adecuado. La figura 46-4 corresponde a una toracotomía posterolateral derecha para resección de quiste hidatídico. Una vez identificado el quiste, el campo quirúrgico se aísla con compresas embebidas en solución salina hipertónica. Esto tiene como objetivo generar un ambiente hostil para el parásito en el caso de que se derrame contenido quístico (vesículas hijas principalmente) sobre el tejido pulmonar sano aledaño y así disminuir la probabilidad de implantes secundarios. La manipulación del quiste pletórico genera el riesgo de provocar una ruptura accidental de éste (con la consecuente diseminación), por lo que es recomendable puncionar y aspirar el contenido de forma controlada, como lo muestra la figura 46-5. Así se podrá manipular disminuyendo el riesgo de ruptura. Después de haber aspirado el contenido, solo quedan la membrana germinativa, la membrana lamilar y el periquiste, recordemos que el periquiste no es tejido dependiente del parásito, por lo que la remoción de este consta en la extracción de las dos membranas conservando la periquística (figura 46-6). Al retirar el quiste y exponer el lecho de la periquística, este espacio se inunda en solución salina hipertónica, de esta manera se hacen evidente los bronquios expuestos que se encontrabanocluidos por el quistemediante el burbujeo de los mismos durante el ciclo respiratorio. Estas comunicaciones bronquiales (figura 46-7) representan una potencial fuga aérea persistente en el postoperatorio del paciente, debiendo realizar el cierre de estas fístulas y la obliteración de la cavidad con suturas (capitonaje). Esta técnica quirúrgica es denominada quistectomía con cierre de fístulas bronquiales y capitonaje. El capitonaje de la lesión contribuye a disminuir la probabilidad de fístulas bronquiales y empiema, sin embargo su utilidad es discutida (Halezeroglu et al., 2012). Al enfrentar un quiste gigante (mayor de 10 cm) o uno complicado, no siempre resulta factible realizar la cirugía conservadora y pudiese ser necesario realizar una resección pulmonar que dependerá de la ubicación de éste (Nabi & Waseem, 2010). Ante la eventualidad de que el contenido del quiste contamine accidentalmente el campo operatorio, se deben tomar todas las medidas necesarias para contenerlo de la mejor manera posible y anticipar una posible reacción anafiláctica. Generalmente, se recomienda suspender la terapia farmacológica al menos 6 semanas antes de la cirugía, esto con la intención de disminuir la posibilidad de ruptura (Nabi &Waseem, 2010). Existen variadas técnicas quirúrgicas que intentan resolver esta patología. La descrita en párrafos previos es la más utilizada por los equipos de cirugía torácica hoy en día. Las otras técnicas varían en la combinación de la enucleación del quiste, periquistectomía, quistectomía o aspiración del contenido. La tasa de complicaciones postoperatorias varía entre 0,8 a 4% para los quistes no complicados y 4 a 6% en los complicados. Las complicaciones más frecuentes son la fuga aérea persistente, empiema pleural y neumonía. La tasa de mortalidad es de 1% en no complicados y 2% para su contraparte (Dakak, 2002). La recurrencia postoperatoria es de un 1% hasta un 6%, pudiendo ocurrir tardíamente. Se han descrito recurrencias hasta 15 años después de la cirugía (Arinc, 2008).