Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

383 Capítulo 44 / Síndrome de Ocupación Pleural • La remoción de líquido, partículas y células se efectúa casi completamente a través de la pleura parietal y mediastínica. FISIOPATOLOGÍA La ocupación pleural se produce por la presencia en la cavidad pleural de los siguientes elementos: AIRE Ingresa a la cavidad pleural por medio de una conexión con el medio externo y por el diferencial de presiones (recordar que la cavidad pleural oscila entre magnitudes negativas). Esta conexión se produce principalmente por un trauma que rompe la cavidad pleural en algún punto, lo que puede ser, por ejemplo, a nivel de la pleura parietal en el caso de una perforación de la pared torácica, o a nivel de la pleura visceral en el caso de la rotura de una bula o blebs como ocurre en el neumotórax espontáneo. También puede ocurrir por procesos secundarios a otras patologías en las que ocurren fístulas alveolo-pleurales o broncopleurales. LÍQUIDO El fluido pleural se acumula cuando la tasa de formación excede a la tasa de absorción. El flujo pleural normal está determinado por la presión hidrostática y oncótica de los capilares pleurales y del espacio pleural (Ley de Starling ), la absorción a través de los estomas linfáticos en la pleura parietal hacia los vasos linfáticos subpleurales y el transporte activo a través de las células mesoteliales pleurales, las cuales tienen una gran reserva funcional ya que pueden absorber hasta 30 veces el volumen diario normal. Cualquier alteración de algunos de estos mecanismos generará un aumento del líquido en el espacio pleural que se puede clasificar en trasudado o exudado, siendo los transudados aquellos debidos a ultrafiltradodel plasma y los exudados son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del suero. La tabla 44-1 resume el mecanismo de formación de los principales derrames según sean trasudados o exudados. Es relevante establecer esta clasificación ya que en los trasudados la pleura está sana, y la patología que provoca el derrame suele ser sistémica y evidente en base a la historia y examen físico, mientras que, en los exudados, la pleura propiamente tal suele ser el objeto de compromiso patológico primario (Oyonarte, 2015). SÓLIDO Se produce ocupación por protrusión de otro órgano o bien por crecimiento de una masa como ocurre en las neoplasias (por ejemplo, mesoteliomas). Como se ha descrito, la ocupación pleural se puede clasificar según su contenido y cada uno de ellos responde a un mecanismo fisiopatológico diferente. La tabla 44-2 describe el elemento de ocupación con sus subtipos, denominación clínica y una breve descripción del mecanismo de cada cuadro. Alveolo Alveolo Microvasos bronquiales Pleura visceral Espacio pleural Pleura parietal Linfático Figura 44-1. Representación esquemática del flujo entre la pleura visceral, espacio pleural y pleura parietal. Tabla 44-1. Clasificación de mecanismo según tipo de derrame. Tipo Mecanismo Ejemplo Trasudado Aumento de presión hidros- tática capilar: se produce por congestión de la circulación pul- monar. • Insuficiencia cardíaca congestiva • Tromboembolismo pulmonar Aumento de negatividad de la presión intrapleural: se produce en casos de retracción pulmonar. • Atelectasias Disminución de presión oncóti- ca: en estados de hipoproteine- mia. • Síndrome nefrótico • Daño hepático cró- nico. • Desnutrición proteica severa Ingreso de líquido intersticial desde espacio peritoneal: se produce a través de poros dia- fragmáticos de Kohn o a través de vasos linfáticos. • Síndrome Meiggs • Hidrotórax hepático Exudado Aumento de permeabilidad ca- pilar por inflamación pleural. • Neumonía • Sepsis • Pleuresía tuberculosa • Mesenquimopatías (AR, LES) Ruptura de conducto torácico con drenaje a la cavidad pleural (Quilotórax). • Trauma • Iatrogénico Ruptura de vasos sanguíneos con drenaje a la cavidad pleural (Hemotórax). • Trauma • Iatrogénico Obstrucción linfática de pleura parietal o ganglios intratorácicos (mediastínicos). • Derrame paraneoplásico • Derrame neoplásico AR: Artritis reumatoide, LES: Lupus eritematoso sistémico.