Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN Síndrome producido por la presencia de diferentes elementos (gaseoso, líquido y sólido) en la cavidad pleural y constituido por un conjunto de síntomas poco específicos (principalmente tos, dolor torácico y disnea) y signos que varían según la etiología de la ocupación pleural. EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología variará según la causa de ocupación de la cavidad pleural. Existe poca información sobre las cifras del síndrome de ocupación pleural en general, pero abundantes datos disponible sobre la ocupación por líquido que se denomina derrame pleural. Este último es muy frecuente en la práctica clínica habitual. En Estados Unidos, se diagnostican alrededor de 1,5 millones de derrames pleurales al año y en Chile se registra una incidencia de 400 casos por cada 100.000 habitantes. Hasta un 70% de los derrames pleurales son secundarios a insuficiencia cardiaca (principal causa de ocupación pleural), infecciones (derrame paraneumónico INTRODUCCIÓN El espacio pleural se define como el espacio que está cubierto por la pleura visceral, que cubre el pulmón y la pleura parietal, que cubre la pared torácica, el diafragma ymediastino. En los últimos años se han logrado avances sustanciales en nuestra comprensión de la biología y la fisiología de la pleura, así como en el tratamiento del derrame. Además, las definiciones y el manejo del neumotórax también han evolucionado lográndose para todas estas condiciones mejoras en la atención y tratamiento que ahora son rápidos y eficientes. En la actualidad, el diagnóstico con intervenciones poco invasivas evita la necesidad demúltiples procedimientos que minimizan los días de hospitalización y maximizan la calidad de vida de nuestros pacientes. En este capítulo abordaremos las generalidades del derrame pleural, el derrame pleural paraneumónico, el derrame neoplásico o maligno y el neumotórax espontáneo. Aunque el hemotórax y el neumotórax traumático corresponden estrictamente a ocupaciones pleurales, estos serán abordados en el capítulo de traumatismo torácico. Palabras clave: ocupación pleural, exudado, trasudado, toracocentesis, pleurostomía, neumotórax, derrame pleural maligno, pleurodesis. Carlos Álvarez Z • Valentina Valenzuela R • Boris Marinkovic G 44 Síndrome de Ocupación Pleural corresponde al exudado más frecuente) y neoplasias. Otras causas menos frecuentes son el tromboembolismo pulmonar, la tuberculosis, las iatrogénicas (posterior a procedimientos), la cirrosis hepática (hidrotórax hepático), etc. En un 10% a 25% de los casos a pesar de los estudios no se logra dilucidar el origen del derrame (Oyonarte, 2015). ANATOMÍA La cavidad pleural es una de las cavidades celómicas del cuerpo. Corresponde a una cavidad virtual, sellada y de presión negativa, delimitada por la pleura, una capa única de células mesoteliales que recubre tanto la pared como el contenido de la cavidad torácica por dentro. Ésta se constituye por una capa visceral, que cubre los pulmones y una parietal (continua con la anterior) que cubre la parrilla costal, el mediastino y el diafragma. En las uniones celulares de la pleura parietal existen estomas que se continúan con los linfáticos subyacentes y constituyen una parte fundamental de la fisiología pleural como lo refleja la figura 44-1 (Jones, 2002; Leak & Rahil, 1978). La inervación pleural parietal proviene de los nervios costales y frénicos, siendo muy sensible a estímulos dolorosos. Por otra parte, la inervación pleural visceral es autonómica y no responde a estímulos dolorosos. La irrigación de la pleura parietal es dependiente de la circulación sistémica, en cambio la de la pleura visceral es dependiente de la circulación pulmonar. FISIOLOGÍA La función de la pleura es proporcionar una superficie suave y lubricada que permita a los pulmones un desplazamiento fluido, manteniendo una pequeña cantidad de líquido (1 a 20 ml por cada cavidad). Este fluido contiene una cantidad promedio de proteínas de 1,5 a 2,0 g/dl. Existe una gradiente de presión entre los capilares parietales de la circulación sistémica y los capilares viscerales de la circulación pulmonar (Granger, 1979) que explica los siguientes fenómenos: • El gradiente de presión favorece el movimiento del líquido hacia la visceral (1 cm 3 de H 2 O), sin embargo, hay muchos otros factores además de la simple presión capilar. La figura 44-1 esquematiza estos factores en juego. • Los solutos son drenados de la cavidad pleural por los estomas de la parietal. • La remoción del líquido es favorecida por el movimiento espiratorio de la caja torácica, que intermitentemente aumenta la presión intrapleural.