Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

353 Capítulo 38 / Abscesos y Fístulas Anorrectales origen mayoritariamente en la línea pectínea, es totalmente desconocido (El-Tawil, 2012). Las FAR se clasifican en relación al compromiso del esfínter externo del ano según la clasificación descrita por Parks (A. Parks, 1976) (figura 38-3 y tabla 38-3). Tabla 38-3. Clasificación de Parks de FAR Nombre Principal origen (absceso) Frecuencia Trayecto Interesfinteriana Perianal 70 % No compromete Esfin- ter Externo. Transesfinteriana Isquiorrectal 20 % Atraviesa Esfinter Ex- terno. Supraesfinteriana Supraelevador 5 % Transcurre por sobre Esfinter Externo. Extraesfinteriana Otros 1 % Origen en pared rectal y trayecto transcurre por fuera del Esfinter Externo. La clasificación de Parks se establece principalmente para las FAR de origen criptoglandular, pero pueden tener su origen en otras etiologías como Enfermedad Diverticular. Asimismo, esta clasificación considera las FAR de trayecto simple o único, pero existen FAR complejas con múltiples trayectos comunicados, pudiendo tener más de un orificio primario y/o secundario. CLÍNICA A. ABSCESOS El síntoma más importante es el dolor progresivo, pudiendo llegar a ser invalidante, y sus características clínicas más relevantes son: • Permanente y no se intensifica con la defecación. • Aumenta con las maniobras de Valsalva. Además, se pueden asociar a síntomas urinarios (disuria, pujo, tenesmo y poliaquiuria); y más frecuentemente en AAR profundos, también fiebre, calofríos y compromiso del estado general. Respecto al examen físico es fundamental realizar una inspección meticulosa de la región anorrectal con adecuada iluminación de la zona. Los abscesos superficiales, salvo el interesfintérico, son visibles a la inspección. Además, al realizar el tacto se puede constatar la presencia de una hipotonía esfinteriana, siendo fácil de realizar a pesar del importante dolor. B. FISTULAS Los síntomas mas relevantes son: 1. Sensación de ano húmedo. 2. Prurito. 3. Eliminación de mucosidad teñida de sangre. Al examen físico es posible visualizar el orificio fistuloso secundario, y al efectuar el tacto rectal, en ocasiones se puede palpar el trayecto completo. ESTUDIO CON IMÁGENES El examen que presta mayor utilidad tanto en AAR como en FAR es la Resonancia Nuclear Magnética de Pelvis, la que se puede complementar con una Endosonografía Anorrectal (Herold, 2017). ENFRENTAMIENTOY MANEJO A. ABSCESOS Los superficiales, especialmente el perianal e isquiorrectal, son fácilmente diagnosticados, requiriendo una mayor sospecha clínica los AAR interesfintéricos y profundos, ya que se requiere de un coloproctólogo entrenado para el diagnóstico clínico mediante la palpación y tacto rectal. Cualquiera sea el tipo, la premisa básica debe ser “Absceso diagnosticado siempre debe drenado”, por lo que se consideran una urgencia quirúrgica, y nunca se debe iniciar tratamiento antibiótico esperando que la colección disminuya su tamaño. Respecto al drenaje, los AAR superficiales pueden ser drenados en pabellón por un cirujano entrenado que conozca los principios básicos de este procedimiento: incisión amplia, en cruz, resecando las lengüetas, lo mas cercano posible al ano, y con aseo de la cavidad (figura 37-4). Por otra parte, los Figura 38-4. Esquema de resección de absceso perineal Absceso perineal: Incisión en Cruz Sección de las esquinas