Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

346 Cirugía en Medicina General Suele ser autolimitado, por lo que si se presenta con anemia asociada siempre se debe descartar otras etiologías de sangrado digestivo, especialmente neoplásicas (Rivadeneira, 2011). Otro síntoma característico es el prolapso al realizar maniobra de Valsalva, reductible inicialmente pero sin un manejo adecuado y oportuno pueden progresar a prolapso permanente (Lohsiriwat, 2012). En relación a estos 2 síntomas se describe la clasificación de Goligher (Goligher, 1955). Ver tabla 36-3. En la experiencia de un determinado centro de referencia nacional, la distribución según el grado de EH interna fue de 53 % grado I, 34 % grado II, 7 % grado III y 6 % grado IV. También pueden presentarse como EH interna complicada (Jacobs, 2014), distinguiéndose la fluxión hemorroidaria, cuadro en que se produce el prolapso brusco de los hemorroides internos provocando un espasmo del esfínter anal interno, y por consiguiente, disminución del drenaje venoso, isquemia por colapso arterial y finalmente necrosis. En la Enfermedad Hemorroidaria Complicada, conocida como Fluxion Hemorroidaria, el paciente consulta previo a agravarse la sintomatología por la visualización directa, no obstante también se puede presentar como complicación con una trombosis hemorroidaria (Varut, 2012). Se produce una ruptura hemorroidaria súbita en relación a maniobra de Valsalva, resultando en un hematoma perianal. El paciente puede referir dolor de intensidad variable en relación a defecación, sensación de cuerpo extraño o prurito. DIAGNÓSTICO Solo es necesario realizar un buen examen físico de la región anorrectal en decúbito lateral, con buena iluminación, en un ambiente de privacidad, primero en reposo y luego pidiendo al paciente que realice maniobra de Valsalva. Posteriormente siempre efectuar un tacto rectal y, de contar con el recurso, una anoscopía, cuando no presenten complicación concomitante. MANEJO Estará condicionado al tipo de enfermedad hemorroidaria, así como a su clínica, pero en términos generales el manejo médico es la primera alternativa, y casi siempre con muy buenos resultados (Varut, 2012). MANEJO MÉDICO En Enfermedad hemorroidaria grado I y II, Fluxión Hemo- rroidaria, y Trombosis hemorrodiaria el manejo médico es de primera línea, y se compone de los siguientes pilares: 1. Dieta: Eliminar irritantes (ají, pimienta, mostaza) y constipantes (queso, chocolate, plátano, zanahoria), aumentado la ingesta de fibras vegetales y de líquido. Se puede complementar con laxantes o desconstipantes orales, cuyo efecto es principalmente disminuyendo el sangrado (Alonso-Coello P. , 2006) 2. Manejo local: Evitar el uso de papel higiénico, baños de asiento y limitar tiempo sentado en inodoro. 3. Flavonoides: Agentes de tipo venotonico han mostrado efecto sobre el sangrado y el dolor (Alonso-Coello P. , 2006). 4. Manejo tópico: Preparados anestésicos, analgésicos y/o corticoidales, provocando alivio significativo en muchos casos (Lohsiriwat, 2012). En el caso Fluxión Hemorridaria: Idealmente el paciente se hospitalizará, y al manejo descrito se debe agregar reposo absoluto en cama en posición horizontal y AINES vía endovenosa. Aún cuando no está claramente demostrada su utilidad y mecanismo de acción, en algunos centros utilizan Metronidazol vía endovenosa. En general, cerca del 95% mejoran en las primeras 48 horas. Si evoluciona tórpidamente, evaluar con especialista (Lohsiriwat, 2016). Frente a Trombosis Hemorroidaria, si el paciente persiste con dolor hasta las 48 horas se puede ofrecer tratamiento quirúrgico, por un cirujano entrenado y consiste en efectuar el drenaje del hematoma (Lohsiriwat, 2016). MANEJO QUIRÚRGICO Ambulatorio Reservado para enfermedad grado I y II con mala respuesta a tratamientomedico (Jacobs, 2014). El más utilizado en nuestro medio es la “Ligadura con banda elástica”, procedimiento indoloro, donde por medio de succión o tracción se toma el paquete hemorroidario y luego se aplica una banda elástica en su base que produce isquemia y necrosis, cayendo este segmento de tejido en 5 a 7 días. Hospitalizado En enfermedad hemorroidaria grado III y IV (Jacobs, 2014) y de resorte del coloproctólogo, existen diversos técnicas quirúrgicas (hemorroidectomia clásica, macroligaduras, hemorroidopexia con grapas, etc.). CONCLUSIÓN Las hemorroides son estructuras anatómicas normales, los pacientes consultan cuando tienen una enfermedad hemo- rroidaria siendo causas frecuentes de consulta coloproc- tológica. El diagnostico solo dependerá de una buena anamnesis y examen físico, con respuesta favorable a trata- miento medico en la mayoría de los casos, siendo poco frecuente la resolución quirúrgica por un coloproctologo. Es fundamental tener siempre en cuenta que el paciente que tiene patología hemorroidaria también puede tener una neoplasia concomitante, siempre valorar riesgo para definir estudio endoscópico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aigner, F. (2009). Revised and hemodynamic morphology of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal diseases. Int J Colorectal Dis, 105-113.