Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN Megacolon se define como la dilatación persistente de la luz del intestino grueso, asociado a engrosamiento de la pared y a una alteración de la propulsión colónica del bolo fecal. Radiológicamente, se caracteriza por un diámetro transverso del ciego mayor a 12 cm y/o de rectosigmoides mayor a 6,5 cm. HISTORIA Se estima que el primer reporte de caso fue en el año 1691 en una paciente de 5 años. En 1886, el pediatra Harrald Hirschprung escribe el primer artículo sobre el tema, pero no fue hasta 1894 en que se acuñó el término “megacolon”. En 1921 se realizó la primera guía de manejo que ya establecía la supremacía del manejo quirúrgico como tratamiento definitivo. INTRODUCCIÓN El megacolon propiamente tal comprende un cuadro de constipación crónica que conlleva a cambios estructura- les crónicos del colon, como son la dilatación persistente de su lumen, el engrosamiento de sus paredes y falla en su motilidad propulsora. El mal llamado “megacolon tóxico” es en realidad una dilatación aguda del colon, con adelgazamiento de su pared asociado a toxemia y consecuencias fatales por lo que no es objetivo de esta revisión, ya que comprende una patología diferente en etiología y manejo. El megacolon propiamente tal puede ser congénito o adquirido por múltiples causas, predominando en la actualidad dos etiopatogenias: la enfermedad de Chagas y la Enfermedad de Hirschprung. Su distribución varía a nivel mundial, según la endemia del Trypanosoma cruzi . La importancia del megacolon, independiente de su causa, radica en que su sintomatología afecta significativamente la calidad de vida y puede sufrir complicaciones potencialmente fatales. Se requiere del médico general poseer competencias para realizar un nivel de sospecha diagnóstica asociado al manejo pertinente, derivando al especialista cuando corresponda. Palabras clave: enfermedad de Hirschsprung, enfer- medad inflamatoria intestinal, constipación, megacolon tóxico, enfermedad de Chagas. Natalia Moreno B • Bárbara Herrera B 33 Megacolon EPIDEMIOLOGÍA La incidencia varía según la región mundial y la causa. La enfermedad de Hirschsprung muestra una incidencia de 1 cada 5.000 nacidos vivos (Delgado, 2016), siendo más frecuente en hombres (4:1,5) y con agregación familiar entre 5 y 20% (Bixquert, 2012). La enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18 millones de personas al año en el mundo, y actualmente existen 35 millones de infectados en América Latina. Su mortalidad es de aproximadamente 50.000 perso- nas al año (Kindelan, Pérez, & León, 2016). CLÍNICA El cuadro clínico es crónico, caracterizado por una historia progresiva de constipación, con dificultad franca para la defecación, que requiere con frecuencia uso de laxantes, prokinéticos y enemas para poder completar la evacuación defecatoria. Pueden presentar además períodos de distensión abdominal significativa. Suelen ser pacientes que consultan tardíamente, incluso años despues del inicio de los síntomas. En el examen físico destaca un abdomen prominente y ocasionalmente se puede visualizar el colon improntado en la pared abdominal. Pueden palparse deposiciones duras en fosa iliaca izquierda y al tacto rectal suelen detectarse heces duras impactadas. Las complicaciones más frecuentes del megacolon son el fecaloma y el vólvulo de sigmoides. FECALOMA Es la complicación más frecuente. Comprende una masa fecal pétrea que se forma en la ampolla rectal y el colon distal, secundario a coprostasia. El bolo puede irritar las paredes del recto, provocando secundariamente rectorragia escasa y dolor al tacto. Tambien pueden presentar escurrimiento de deposiciones por rebalse que mancha la ropa interior. VÓLVULO SIGMOIDES Corresponde a la torsión en 360 grados del mesocolon sigmoides sobre su propio eje. Esto ocurre debido a que el colon sigmoides es un segmento colónico largo y móvil; con el aumento de su lumen, sumado al peso de su contenido fecal retenido, se facilita la rotación del mismo sobre su eje provocando inflamación y retracción del mesocolon, el que finalmente se retrae, acercando sus extremos aferente y eferente de tal manera que la rotación completa es posible ETIOPATIOGENIA Clásicamente, es posible dividir las causas de megacolon en