Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

312 Cirugía en Medicina General ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA La apendicitis aguda es causada por una obstrucción del lumen del apéndice, que puede ser de diferentes causas, entre ellas: • Fecalitos o coprolitos: Son un conglomerado duro de materia fecal y sales de calcio. Es la causa más frecuente en adultos (figura 30-3). • Hiperplasia de folículos linfoides secundaria a enfer- medades inflamatorias, como la enfermedad de Crohn, o infecciosas, ya sea virales o bacterianas. Es la causa más frecuente en niños. • Cuerpos Extraños: Principalmente semillas. • Parásitos: Los más frecuentes son Enterobius vermicularis, Schistosoma, Ascaris lumbricoides . • Neoplasias principalmente por efecto de masa. Esta obstrucción produce acumulación de mucus, lo que gene- ra sobrecrecimiento bacteriano y acumulación de células inflamatorias. Esto incrementa la presión intraluminal, que causa obstrucción del drenaje venoso y linfático, favoreciendo mayor estasis, proliferación bacteriana y aumento progresivo de la presión. El aumento progresivo de la presión intraluminal en algún momento superará la presión de los capilares, provocando disminución de la perfusión local e isquemia de la pared lo que se manifiesta con edema, eritema y dolor visceral. Luego se produce necrosis y pérdida de integridad de la pared, lo que permite la translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa. Luego el apéndice se perfora, produciendo peritonitis localizada y eventualmente generalizada (Fallas, 2012)(figura 30-4). Las bacterias más frecuentemente involucradas en los casos de apendicitis aguda son Escherichia coli y B acteroides fragilis (Rebollar et al., 2009). TIPOS DE APENDICITIS a. Apendicitis congestiva: La obstrucción del lumen produce edema, ulceración de la mucosa, sobrecreci- miento bacteriano y aumento de la presión intraluminal. Semanifiesta con dolor difuso periumbilical o epigástrico. Es característica en las primeras 4-6 horas del cuadro. b. Apendicitis supurativa: Es la etapa en la que se produce la translocación bacteriana a través de la pared. Se manifiesta clínicamente por migración del dolor a la fosa Figura 30-3. Apéndice cecal, obstruido por fecalito. Obstrucción del lumen Fecalito, hiperplasia linfoide, otros Dilatación Acumulación de mucus Aumento de presión intraluminal Sobrecrecimiento bacteriano, acumulación de células Obstrucción del drenaje venoso y linfático Edema Obstrucción de la irrigación arterial Isquemia Necrosis de la pared Translocación bacteriana Perforación Peritonitis localizada Peritonitis generalizada Figura 30-4. Fisiopatología de la apendicitis aguda ilíaca derecha. c. Apendicitis gangrenosa: Caracterizado por la trombosis venosa y arterial, con necrosis de la pared del apéndice y microperforaciones. d. Apendicitis perforada: La isquemia persistente de la mucosa avanza y produce la perforación. Esta puede generar peritonitis localizada o generalizada. e. Apendicitis flegmonosa: Ocurre cuando se forma una pared de omento que envuelve al apéndice inflamado o perforado (Shogilev et al., 2014). CLÍNICA ANAMNESIS La presentación clínica de la apendicitis es muy variable, manifestándose de diferentes formas según la localización del apéndice, la edad del paciente y la etapa de la apendicitis. El dolor es el síntoma principal y se presenta en el 95% de los pacientes. Existe una presentación típica que se da en un 50% de los casos; el resto de los pacientes presentará cuadros diferentes, ya sea en duración o características de los síntomas (Rebollar et al., 2009). PRESENTACIÓN TÍPICA Caracterizada por dolor abdominal agudo de naturaleza visceral, mal localizado, mayor en el epigastrio o en la zona periumbilical, de intensidad creciente, que no mejora con las evacuaciones ni el reposo y que empeora con el movimiento. Luego de algunas horas el dolor migra a la fosa ilíaca derecha. Este patrón migratorio tiene una sensibilidad de 60% y