Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

306 Cirugía en Medicina General medad Hemorroidaria, sobre todo las internas, e infrecuen- temente la presencia de una trombosis hemorroidaria externa que drenó de manera espontánea (Feinman & Haut, 2014). C. Isquemia En esta etiología se deben diferenciar dos cuadros: • Colitis isquémica: Más frecuente, es un cuadro crónico con escasa mortalidad asociada. Se localiza en la mayoría de los casos en el ángulo esplénico del colon y se produce por alteración de la microcirculación arterial. • Isquemia mesentérica : En este caso se produce un factor obstructivo arterial (embólico o trombótico) que origina una isquemia aguda asociada a un cuadro séptico y abdomen agudo quirúrgico, de alta mortalidad. D. Enfermedad inflamatoria intestinal • Colitis Ulcerosa: Más frecuente en Chile, se caracteriza por afectar desde recto hacia proximal hasta Ciego. El fenómeno inflamatorio se localiza solo en mucosa y submucosa. El compromiso es continuo sin observar zonas sanas intermedias. • Enfermedad de Crohn: Esta patología puede comprometer todo el tubo digestivo (desde la boca hasta el ano). El compromiso inflamatorio en transmural, es decir afecta todas las capas del intestino, y su compromiso habitualmente es en forma de parches. E. Neoplasias Corresponde principalmente a cáncer colorrectal. Mientras más cercano al ano se ubica el tumor, más fresca será la hemorragia (proctorragia), y hacia proximal la manifestación clínica varía desde hematoquezia hasta sangrado microscópico, mani- festado por anemia microcítica hipocrómica. F. Alteraciones Vasculares • Angiodisplasia: De causa desconocida, se producen tortuosidades arteriovenosas con adelgazamiento de la pared ubicadas en la submucosa favoreciendo su lesión. Se ubican mayoritariamente en colon derecho y tienen una tasa de recidiva de hasta un 25% (Raphaeli & Menon, 2012). • Hemangiomas y malformaciones arteriovenosas: Muy poco frecuentes, se ubican de preferencia en intestino delgado pudiendo ser únicas o múltiples (Levy, 2001) CLÍNICA Como se ha descrito, tanto el cuadro clínico como la etiología de la HDB son muy diversas. Es fundamental entonces obtener una historia clínica lo más completa posible y realizar un examen físico completo, que siempre debe incluir tacto rectal. ANAMNESIS Además de efectuar un interrogatorio dirigido al paciente (Ver recuadro 29-1), se debe agotar toda la semiología respecto a la hemorragia (naturaleza, tiempo, frecuencia, volumen, etc.). Recuadro 29-1. ¿Qué antecedentes buscar dirigídamente en la anamnesis? • Antecedentes de patología digestiva. • Antecedentes de hemorragias digestivas previas. • Enfermedades vasculares y enfermedades inflamatorias intestinales. • Coagulopatías (congénitas o adquiridas). • Daño hepático crónico. • Radioterapia en región pélvica. • Procedimientos invasivos en aparato digestivo (colonos- copía, etc.) especialmente en último mes. • Antecedentes de neoplasia. • Endometriosis. • Uso de anticoagulantes. En general, salvo alteración en la motilidad intestinal, la naturaleza del sangrado define la ubicación de la etiología; así, mientras más proximal al ano es más frecuente la presencia de proctorragia, y al irnos alejando será hematoquezia e incluso melena. No olvidar que hasta un 10 % de las HDA se pueden manifestar clínicamente con hematoquezia o proctorragia (Sáenz & Stock, 2013). EXAMEN FÍSICO Resulta fundamental desde la evaluación inicial del paciente orientar los esfuerzos a lograr cuantificar la magnitud del sangrado. Se debe evaluar con suma atención los signos vitales (presencia de inestabilidad hemodinámica, temperatura elevada que oriente a compromiso inflamatorio/infeccioso, compromiso ventilatorio). Perfusión del paciente en todas las ventanas (neurológica, cutánea, urológica) y estado del Volumen extracelular. Impresión general del paciente que nos puedan orientar a sangrado importante: palidez, astenia, adinamia, diaforesis, entre otros. En suma, es fundamental un examen físico completo y acabado; nuevamente es preciso recalcar que siempre, independiente del tipo de sangrado, éste debe incluir tacto rectal. Los criterios para saber que estamos ante una HDB severa o masiva son (Sáenz & Stock, 2013) (Frampas Eric, 2017): • Pulso sobre 100 por minuto. • Presión Sistólica menor de 100 mmHg. • Hemoglobina menor a 10 g/dl. • Hipotensión mantenida luego de una hora de manejo médico (en particular fluidoterapia). • Requerimiento transfusional de más de 6 unidades de glóbulos rojos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la HDB es clínico, se debe distinguir entre si es un sangrado oculto, clínicamente evidenciable o severo. En este último caso es fundamental una sospecha diagnóstica