Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

278 Cirugía en Medicina General corresponden a los virus hepatitis B (VHB) y C (VHC), luego de estas causas se encuentra el consumo crónico de alcohol. La distribución como factor asociado varía dependiendo de la región, siendo en Estados Unidos y Europa más frecuente el VHC con un 60% frente al VHB con un 22%. En Japón se registra una distribución muy similar (Llovet & Bruix, 2008). Por el contrario, esta relación se invierte en Asia y África, donde los porcentajes de asociación entre VHC, VHB y hepato- carcinoma son 20 y 60% respectivamente. Se considera que, en los países en vías de desarrollo en general, la hepatitis viral por VHB continúa siendo el mayor factor de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma (Cicalese & Talavera, 2019). Se debe mencionar nuevamente que no se cuentan con datos confiables que describan esta distribución específica para la población chilena. Por otra parte, se ha vuelto relevante el hallazgo reciente de nuevos factores de riesgo como el síndrome metabólico, esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en inglés), enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) y resistencia a la insulina. FACTORES DE RIESGOY FISIOPATOLOGÍA Frente a la sospecha de un carcinoma hepatocelular, es impor- tante considerar que la cirrosis, independientemente de la etiología, es un factor de riesgo que aumenta en 3 a 4 veces la posibilidad de padecer hepatocarcinoma respecto de la población general. La inflamación crónica, el rol directo del VHC y VHB en la etiología del HCC además de la progresión y malignización a través del ciclo inflamación-necrosis- regeneración, llevan finalmente a la fibrosis o a la formación de nódulos displásicos que serían la antesala de la formación del HCC (Cicalese & Talavera, 2019). En la tabla 27-1 se clasifican los principales factores de riesgo relacionados al desarrollo de hepatocarcinoma, clasificados según su grado de asociación en frecuentes o infrecuentes. Esto es útil de tener presente cuando se desea descartar los principales desencadenantes de esta patología en un paciente con la sospecha inicial de hepatocarcinoma. Tabla 27-1. Factores de Riesgo frecuentes e infrecuentes relacionados a Carcinoma Hepatocelular Frecuentes Infrecuentes Cirrosis Cirrosis Biliar primaria Hepatitis crónica de etiología VHB o VHC Hemocromatosis Consumo crónico de OH Deficiencia de a-1 antitripsina Aflatoxina B1 Enfermedad de Wilson CLÍNICA El hepatocarcinoma se presenta clásicamente en ausencia de síntomas en fases tempranas. Generalmente se pesquisa como hallazgo ecográfico, en un control de salud, o en screening en pacientes de riesgo. Al enfrentar un paciente que presente características clínicas de esta enfermedad, se debe suponer que esto puede implicar una fase avanzada de la enfermedad. En este caso, es útil separar estas manifestaciones en signos y síntomas que ordenen el caso clínico. ANAMNESIS La historia que el paciente puede referir incluye dolor abdominal, ictericia, adinamia, sensación de saciedad precoz y náuseas. Existen diferencias en las manifestaciones clínicas respecto de la población afectada, que se relaciona a su vez con la frecuencia de presentación de este cáncer. En áreas de alto riesgo, como la población africana, el síntoma más común es el dolor abdominal, lo que no ocurre, por ejemplo, en la población china y japonesa, donde solo el 50% de los pacientes evoluciona con dolor. Otro síntoma reportado es el dolor óseo, que se ha visto hasta en el 12% de los pacientes. Sin embargo, en las necropsias, hasta el 20% de los pacientes presentan metástasis hacia estas estructuras (Carr, 2016). Fundamental interrogar sobre el antecedente de baja de peso e ictericia silente. EXAMEN FÍSICO A la inspección general, el paciente puede impresionar con ictericia, generalmente secundaria a obstrucción de la vía biliar intrahepática. Por otra parte, puede presentarse con hematemesis, la que puede aparecer en el contexto de un paciente con várices esofágicas debido a hipertensión portal. La hepatomegalia aparece en un 50-90% y la ascitis en un 30-60%. La fiebre, cuya causa no está bien precisada, puede aparecer hasta en un 50% de los afectados (Carr, 2016). DIAGNÓSTICO El médico general es un eslabón fundamental para la sos- pecha diagnóstica y derivación oportuna. En este sentido, si bien la aproximación es clínica, se requiere de una serie de herramientas para el diagnóstico definitivo y preciso que será labor del especialista. Una buena historia clínica buscando los síntomas y signos ya revisados en el apartado anterior, debe complementarse con métodos de imagen de primera línea asociado a exámenes de laboratorio que permitan configurar una entidad clínica compatible que facilite una derivación efectiva y eficiente al cirujano digestivo. La imagenología puede ser el primer acercamiento al diagnóstico: si la ecografía evidencia masa o imagen nodular mayor a 2 cm y existen antecedentes de cirrosis, hay un 95% de probabilidad que la lesión corresponda a un HCC. LABORATORIO Una de las herramientas más útiles a las que el médico general puede acudir para complementar su sospecha diagnóstica se encuentra en los exámenes de laboratorio. Además del laboratorio general para evaluar funcionalidad orgánica, juegan un rol importante los marcadores tumorales, siendo la primera elección la alfa-fetoproteína (AFP), cuyo límite superior es de 10 ng/ml, siendo un valor mayor de 400 ng/ ml sugerente de hepatocarcinoma. Se debe considerar, sin