Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

140 Cirugía en Medicina General CLASIFICACIÓN Para efectos de clasificación de este cáncer, el esófago se divide en tres regiones: • Tercio superior, hasta el arco aórtico. • Tercio medio, hasta la vena pulmonar. • Tercio inferior hasta dos centímetros bajo la unión esofagogástrica (Estay, 2013). La importancia de esta clasificación radica en que la exten- sión del tumor primario es variable según el segmento com- prometido (ver tabla 14-3). Tabla 14-3. Extensión del tumor primario según segmento comprometido. Adaptado de Braghetto & Estay (2008). Segmento comprometido Órganos relacionados Segmento cervical 1/3 superior torácico. Tráquea, Nervio laríngeo recu- rrente. Tercio medio torácico Aorta, carina, bronquios fuente. Tercio inferior Fascia prevertebral, aorta des- cendente, diafragma. La división anatómica de los tumores se ha simplificado du- rante los últimos años, actualmente se dividen en supra- carinales e infracarinales, lo cual determina el abordaje quirúrgico a realizar, ya sea por vía toracoscópica o transhiatal. Etapificación La etapificación se realiza mediante la clasificación TNM. La tabla 14-4 muestra la clasificación según extensión de la neoplasia esofágica (T) que se representa esquemáticamente en la figura 14-2. La tabla 14-5 muestra el estadiaje en función de la extensión del tumor (T), linfonodos comprometidos (N) y la presencia o no de metástasis (M). Figura 14-1. Estudio de doble contraste esofágico. Se apre- cia la disminución del paso de contraste desde proximal a distal en el terciomedio del esófago a causa del compromiso neoplásico. Figura 14-2. Representación del “T” en cáncer de esófago Una vez realizada la confirmación del diagnóstico de cáncer de esófago, se procede a realizar la estadificación del tumor, la cual, junto a la historia clínica, preferencias y estado del paciente, determinaran el tratamiento a seguir, además de establecer el pronóstico del paciente. El estadiaje clásico se basa en endoscopía, radiología de tórax y de esófago doble contraste y tomografía axial computarizada. Las metástasis del cáncer esofágico son precoces y frecuentes. En el casode lasmetástasis ganglionares, marcan el pronóstico de la enfermedad y son responsables de gran parte de las recidivas. Tomografía computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis Es el método más frecuentemente usado, fácilmente dispo- nible, no invasivo y de un costo aceptable. Permite la deter- minación del tamaño tumoral, metástasis linfonodal y a distancia, principalmente a nivel torácico y abdominal (don- de se encuentra la mayoría de las posibles metástasis). Este método no permite un diagnóstico de la infiltración por planos de la pared esofágica, pero da información sobre los planos de separación entre aorta o vía aérea en relación al tumor. La exactitud diagnóstica del TC para compromiso linfonodal es de un 50-60%, inferior al PET y a la endosonografía. Endosonografía (ES) Es el método más exacto para la detección loco-regional, permite establecer el compromiso de los planos de la pared esofágica, es operador dependiente. Tiene una precisión general superior al 80% para determinar T y N. (Lee y otros, 2015). Tomografía por emisión de positrones (PET) La utilidad del PET es principalmente la detección de metás- tasis no sospechadas, lo cual ocurre en el 5-28% de los casos (Braghetto y otros, 2016). También presenta utilidad en la re- etapificación posterior a un tratamiento neoadyuvante.