Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

96 Cirugía en Medicina General Figura 9-5. Fracturas extendidas de tercio medio. Le Fort I (horizontal), Le Fort II (piramidal) y Le Fort III (disyunción craneofacial). I II III La indicación de cirugía debe basarse en la repercusión esté- tica y funcional que produce la fractura (Andrades & Sciaraffia, 2005). FRACTURA DEL ARCO CIGOMÁTICO Fracturas del arco cigomático aisladas son poco frecuentes. El manejo quirúrgico está indicado casi exclusivamente cuando hay deformidad estética considerable, salvo en casos con compromiso de la excursión mandibular debido a la interferencia con la apófisis coronoides (Pereira & Andrades, 2018). FRACTURA MAXILAR El hueso maxilar es el principal elemento del esqueleto del tercio medio facial. El arbotante vertical nasomaxilar, cigomática y pterigomaxilar proveen la fuerza a este segmento. Es poco frecuente ver este tipo de fracturas en forma aislada, ya que la energía involucrada en el trauma es mucho mayor, generando grados variables de conminución y combinaciones de fracturas. Clásicamente se describen 3 patrones de fractura en el trauma de baja energía (Manson, 1990). Estos patrones reciben la denominación de clasificación de Le Fort, cuyos tipos son los siguientes: • Le Fort I: fractura horizontal sobre la línea alveolar Figura 9-6. Clasificación de fracturas mandibulares según ubicación anatómica y frecuencia. Ángulo (31%) Rama (3%) Cóndilo (25%) Coranoides (2%) Cuerpo (21%) Sinfisiarias y Parasinfisiarias (14%) Alveolar (3%) superior. Los pacientes presentan movilidad de toda la porción dento-alveolar del maxilar, boca abierta por tope molar, desviación del maxilar de la línea media facial, equimosis vestíbulo-palatina en herradura, edema significativo de labio superior y signo de la pinza positivo (movilidad completa mediante exploración bidigital). • Le Fort II: fractura piramidal con edema facial extenso, ojos demapache, deformidad de la nariz, aplastamiento y alargamiento del terciomedio de la cara, mordida abierta anterior, irregularidades del reborde infraorbitario, dolor y signo de la pinza positivo. • Le Fort III: implica la separación completa del macizo facial y la base de cráneo (disyunción craneofacial). Los hallazgos clínicos son los de un Le Fort II asociado a gran edema de la cara que impide la exploración del globo ocular, movilidad panfacial, hipertelorismo y obstrucción de vía aérea por descenso del paladar blando. La figura 9-5 representa los tres tipos de la clasificación de Le Fort. Las fracturas del tercio medio facial deben ser evaluadas con TC para identificar el grado de conminución y evaluar aspectos relevantes para la resolución quirúrgica. Los principios del manejo quirúrgico son: lograr una adecuada oclusión y reconstrucción del marco facial externo para reestablecer las dimensiones correctas de la cara (Andrades & Sciaraffia, 2005). FRACTURA DENTOALVEOLAR El trauma dentario puede generar dislocación dentaria, fractura de corona o fractura radicular, asociada o no a fracturas del reborde alveolar. Se diagnostican a través de un minucioso examen físico y radiológico (radiografía oclusal y panorámica). Extrusiones, dislocaciones y subluxaciones dentarias requieren el reposicionamiento de las piezas afec- ctadasyestabilizaciónmediante lafijaciónapiezasadyacentes. Intrusiones se pueden observar hasta que el diente vuelva a erupcionar. Fracturas de corona con exposición de pulpa necesitan tratamiento urgente para mantener la viabilidad de la pulpa. Fracturas del reborde alveolar requieren fijación (Pereira & Andrades, 2018). Figura 9-4. Articulaciones del hueso cigomático. 1. Articulación frontomalar. 2. Unión cigomáticomaxilar alta (reborde orbitario inferior). 3. Unión cigomáticomaxilar baja (apófisis piramidal). 4. Arco cigomático. 5. Unión cigomático esfenoidal. 1 5 2 4 3