Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

27 Capítulo 2 / Conceptos Generales del Pre y Post-operatorio capacidad funcional del paciente y las características de la intervención. Es decir, a mayor riesgo quirúrgico, mayor probabilidad de que el paciente presente complicaciones postoperatorias o incluso fallezca producto de la interven- ción. CLÍNICA Una buena evaluación preoperatoria comienza con la realización de una exhaustiva entrevista clínica al paciente procurando detectar los principales factores de riesgo asociados a los antecedentes del paciente. Edad A mayor edad, mayor riesgo quirúrgico. Sin embargo, no existe un límite de edad para ser sometido a una cirugía. Los únicos pacientes considerados fuera del alcance quirúrgico son aquellos en que el estrés anestésico-quirúrgico les provocará probablemente la muerte. Comorbilidades Padecer de enfermedades crónicas supone un riesgo mayor, especialmente si están descompensadas. En particular, enfer- medades sistémicas cardiovasculares (cardiopatía coronaria, accidente cerebro vasculares, enfermedad arterial periférica, etc.) o insuficiencia renal crónica son predictores directos de un elevado riesgo quirúrgico. Estas patologías deberán estar totalmente controladas antes de proceder con la cirugía electiva, y en los casos de urgencia o emergencia, se hará lo posible para controlarlas antes de la intervención en la medida de lo posible. A continuación, se revisará algunos elementos puntuales del manejo prequirúrgico de algunas de las patologías más prevalentes: • Hipertensión Arterial: se recomienda mantener una dieta hiposódica previo a la intervención. El manejo de fármacos se detalla más adelante. Se recomienda pospo- ner una cirugía si el paciente presenta presiones sistólicas sobre 180 mmHg o diastólicas sobre 110 mmHg. • Diabetes: el paciente diabético tiene mayor riesgo de de sufrir lesiones cardiovasculares e infecciones en el postoperatorio. Se recomienda un control estricto de la glicemia previo a la intervención. Se recomienda realizar las cirugías al principio de la mañana y mantener un control glicémico perioperatorio entre 140-180 mg/dL según el NICE Sugar Study 2009. una mejor vasodilatación de los vasos coronarios como res- puesta a la caída del flujo causada por la hemorragia, mien- tras que el segundo tendrá sus vasos coronarios dilatados basalmente, por lo que no podrá dilatarlos aún más, resul- tando en una caída de la perfusión cardiaca a causa de la caída del flujo causada por la hemorragia, que lo conducirá a la isquemia miocárdica. Dado lo anterior, es fundamental que el médico estime la capacidad funcional del paciente, la cual estará determinada por sus patologías de base y el estado funcional previo a la cirugía. Por otro lado, las características de la intervención también suponen un estrés para el paciente, es por esta razón que las cirugías se clasifican según riesgo de realizar un evento cardiovascular adverso mayor, o MACE por sus siglas en inglés. La tabla 2-1 corresponde a la estratificación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardiaca según la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología 2014. Las tablas indican riesgo de MACE (por ejemplo: IAM, EPA, bloqueos AV de alto grado, etc.) a los 30 días post intervención sin considerar aspectos clínicos del paciente. En definitiva, riesgo quirúrgico (fig. 2-1) es la probabilidad de morbi-mortalidad perioperatoria y está determinada por la Tabla 2-1. Riesgo quirúrgico estimado de MACE a los 30 días post intervención de acuerdo al tipo de cirugía o intervención. ESC 2014 Grado Cirugía o tipo de intervención Porcentaje de riesgo MACE Bajo riesgo Cirugía menor, mama, dental, en- docrino (tiroideo), oftalmológica, reconstructiva, abordaje carotídeo asintomático, cirugía ginecológica menor, cirugía ortopédica menor (meniscectomía), cirugía urológica menor (resección transuretral de la próstata). Menor al 1% Intermedio Intraperitoneales: esplenectomía, reparación de hernia hiatal, cole- cistectomía. Abordaje carotídeo sintomático (tanto stent como endarterectomía), angioplastia ar- terial periférica, reparación endo- vascular aneurisma, cirugía de cabeza y cuello, cirugía mayor ortopédica, neurocirugía. Cirugía ginecológica y urológica mayor, transplante renal, cirugía intrato- rácica no mayor. 1-5% Alto riesgo Cirugía aórtica o vascular mayor, revascularización abierta extremi- dad extremidad inferior o trombo- embolectomía, resección parcial hepática, cirugía de vía biliar, ciru- gía duodeno-pancreática, resec- ción adrenal, esofaguectomía, re- paración o perforación intestinal, cistectomía total, pneumonectomía transplante pulmonar o hepático. Mayor al 5% Figura 2-1. Riesgo quirúrgico y sus componentes Bajo Intermedia Alto Comorbilidades Estado funcional Probabilidad de Morbi- Mortalidad Postquirúrgica Riesgo Quirúrgico + = Capacidad Funcional Riesgo de Cirugía