Proposiciones para una teoría de la medicina

nen matrices valóricas, expectativas y logros que deben consi– derarse al valorar las tecnologías y su accesibilidad. La "utilidad" de un procedimiento debe considerar los trade-offs que las personas están dispuestas a afrontar; por ejemplo, la necesidad de "saber" más de su estado físico versus las moles– tias que un diagnóstico invasivo puede causar; o ganar algunos años de sobrevida versus un estado de permanente dependencia de complejas rutinas instrumentales. La rehabilitación y el rein– tegro a la vida normal deben considerar factores tales como la sensación somática (alivio de síntomas), la funcionalidad labo– ral y social, la preservación o recuperación de roles, el desgaste económico para el paciente y sus grupos vinculados. Factores todos que no se dejan reducir a indicadores de morbilidad y mortalidad o sobrevida y que en el caso de las intervenciones quirúrgicas cardiovasculares han mostrado discrepancias de un estudio a otro. En el caso del bypass, los logros parecen radicar en la capacidad funcional general más que en la mejoría de los aspectos psicológicos disfóricos (ansiedad o depresión) o la interacción familiar, existiendo a veces déficit neuropsicológi– cos atribuibles a la cirugía (Raczynski and Oberman, 1990). Estas consideraciones no sólo hacen imperativa la investiga– ción sobre tratamientos alternativos sino también una perspecti– va multidimensional a largo plazo. Es sabido, por ejemplo, que las tres metas principales de la cirugía de bypass -reducción del dolor, prevención de ataques y prolongación de la vida- no están ni uniformemente cumplidas en todos los casos ni feha– cientemente demostradas. Los beneficios tienden a ser desigua– les según la etapa evolutiva postoperatoria (Bates 1990; Rac– zynski and Oberman, 1990). Uno de los puntos centrales en la evaluación de las interven– ciones tecnológicas, reiterando lo dicho más arriba, es su con– ceptualización como rutina obligatoria o como medida de ex– cepción (experimental o de investigación). Bajo el primer con- 154