Guía de funcionamiento: Unidad de memoria. Centro de Memoria y Neuropsiquiatría

74 o Clarificar el proceso de derivación en el equipo de salud que recepciona al/a la consultante. 2.3.3.2. Población objetivo y criterios de inclusión La derivación asistida, contrarreferencia o egreso se realiza en el momento de que la PcD y su familia presenta un cese de las atenciones entregadas en la Unidad de Memoria. Este puede ocurrir en dos momentos del proceso y por razones administrativas, o fallecimiento del/de la consultante como se detalla a continuación: ▪ En proceso diagnóstico: Al descartar un cuadro demencial, o posterior a la entrega diagnóstica. ▪ En el proceso de intervención: Por cumplimiento de objetivos terapéuticos, no requiriendo más atenciones de especialidad, tratamiento farmacológico u otra intervención que no sea abordable en atención primaria de salud. ▪ Egreso por razones administrativas: ○ Inasistencias: Se considera como motivo de egreso, 3 inasistencias a control. Se procura realizar acciones de rescate telefónico, correo electrónico o contacto en APS si es necesario, previo a la toma de decisión. ○ Rechazo de la atención, de parte del consultante(a) o cuidador(a). ▪ Egreso por fallecimiento. 2.3.3.3. Profesional a cargo Enfermero(a) gestor(a) de la Unidad de Memoria 2.3.3.4. Procedimiento de la derivación asistida Se realiza una contrarreferencia al dispositivo de atención correspondientes del/de la consultante, lo que requiere una identificación del/de la interlocutor(a) a quién será enviado el caso. Este está determinado en SSMO, por médicos gestores u otros referentes determinados por cada dispositivo de salud. Junto al mail que se envía al/a la interlocutor(a) determinado, se adjunta un “Informe de alta y continuidad de los cuidados” el cual detalla las accio nes ejecutadas en la Unidad de Memoria, evaluaciones realizadas, tratamientos farmacológicos y no farmacológicos y sugerencias de tratamientos, entre otros antecedentes que puedan facilitar la continuidad en el manejo de cada caso. Por otra parte, se adjunta informe de alta en ficha clínica HDS y CMYN en todos las personas atendidas en la Unidad de Memoria. En Anexo 3 se adjunta un modelo de informe de alta. Para facilitar una derivación efectiva se consideran las siguientes acciones: ▪ Estructurar mapa de flujo de derivación socializado con la red en el cual se exponga forma de ingreso y egreso del dispositivo, encargados de recepcionar derivación y contrarreferencia. ▪ Mantener comunicación fluida (dentro de lo posible) con referentes de cada dispositivo, a fin de favorecer el proceso de continuidad de cuidados. ▪ Entregar información actualizada en informe de alta y continuidad de los cuidados de la Unidad de Memoria. ▪ Ejecutar seguimiento a derivaciones realizadas en la red, ya sea vía electrónica (mail) o por vía telefónica (según sea el caso). ▪ Acompañar la derivación electrónica con interconsulta a dispositivo de la red en formato físico, el cual se entrega al/a la cuidador(a) en caso de retraso en el proceso de gestión de horas, o si el/la paciente está inscrito(a) y/o recibe atención en dispositivos de salud, que están fuera del mapa de derivación correspondiente al servicio de SSMO. En la Figura 7, se presenta el flujo de derivación asistida y egreso