Manual gestión: tamizaje visual

22 Manual de Gestión de Tamizaje Visual Autoras: Prof.TM. Claudia Goya Lizana / Prof. Mg. Leonor Armanet / Prof. Dra. Ana María Salazar así como en aquellos cuyo objetivo es la detección de vicios de refracción, ya que son además menos depen- dientes de quien realiza la medición, que aquellos que utilizan la determinación de la AV, como la evaluación más importante. En los niños pequeños se puede recurrir a otros medios, algunos subjetivos como la observación de la reacción al ocluir uno y otro ojo, la capacidad de seguir o discri- minar objetos y personas, la observación del reflejo cor- neal (si en un ojo estuviera descentrado por un estrabis- mo, se podría sospechar la presencia de una ambliopía). También existen métodos más objetivos, que a pesar de que se basan en la observación del examinador, permi- ten una determinación más exacta de la agudeza visual del paciente, como el test de Mirada Preferencial. (17) Como se ha mencionado, no hay consenso sobre cuál sería la mejor edad para comenzar a realizar estos screening en la población susceptible, consideración que debe incorporar el periodo en que el tratamiento es más efectivo (periodo denominado de plasticidad sensorial, que se extiende hasta aproximadamente los 7 años de edad). Otro importante aspecto a considerar en relación a la efectividad del tratamiento, es que mien- tras antes se comience, los resultados serán mejores (10,11,13,20,15,16,19) . En un estudio realizado en niños entre los 28 y 33 meses con ambliopía estrábica, se encontró una tasa de mejora de AV del 90%, mientras que una cer- cana a 0%, en niños que iniciaron el tratamiento a los 12 años. Sin embargo, todos los niños podrían ser trata- dos, independientes de su edad, ya que existe evidencia que demuestra cierto grado de mejora de la AV, incluso en pacientes adultos que se someten a tratamiento. (21) Por otra parte, algunos estudios clínicos randomizados concluyeron que la AV era similar después de tratar la ambliopía, en niños detectados a los 3 años y en niños detectados a los 6 años, por lo que recomendaron que la mejor edad para realizar el primer screening es la edad de ingreso a la educación escolar, 5 años en el Reino Unido y 6 años en Estados Unidos, que la reco- mendada habitualmente (a los 3 y 4 años). (16) Tratamiento de la ambliopía El tratamiento de la ambliopía tiene como objetivo prin- cipal incrementar el uso del ojo ambliope, para lo cual se depriva el ojo con mejor AV, utilizando para ello la oclusión, la penalización y/o lentes ópticos. En los casos que la causa de la ambliopía sea la deprivación, se trata primero la causa, como la ptosis o la catarata, mientras que cuando la causa de la ambliopía es la anisometro- pía, es necesario primero tratar el vicio de refracción, por medio de lentes ópticas o de contacto, mientras que en los casos de ambliopía por estrabismo, podría ser ne- cesario tratar la ambliopía antes que el estrabismo. (16) El pronóstico visual del ojo ambliope, depende de mu- chos factores; la edad en que se realiza la detección, la causa y la severidad de la ambliopía, la historia de tra- tamientos previos y la adherencia a estos y la duración de la ambliopía. La recomendación para el tratamiento considera la edad del paciente, la AV antes de comenzar el tratamiento, la adherencia en tratamientos anteriores y el estatus físico, psicológico y social del paciente. Los resultados del tratamiento dependen en gran medida de la adherencia a éste, pero debido al tipo de trata- miento que se utiliza (oclusión, penalización y/o lentes) y a la necesidad de usar el ojo ambliope, muchos niños se reúsan a llevarlo. Se ha demostrado que escribir las instrucciones del tratamiento puede ser de gran utilidad para que padres y cuidadores comprendan, recuerden y refuercen el plan propuesto, porque una mejor comu- nicación produce mejores resultados. (21) La terapia en general incorpora: • Corrección óptica • Oclusión • Penalización • Cirugía para tratar la causa de la ambliopía. Corrección óptica Se utiliza como parte del tratamiento de la ambliopía cuando la magnitud del vicio de refracción puede ser considerada como ambliopizante y el costo/beneficio justifica la utilización de corrección óptica, situación que varía con la edad, tipo de vicio y el estado neuro- lógico del niño. Determinar los errores refractivos es importante en el diagnóstico y tratamiento de la ambliopía y el estrabis- mo. Los pacientes deben recibir una refracción precisa ya sea hecha bajo cicloplegia o refracción subjetiva. (21, 22) En general la corrección óptica se considera en los ni- ños cuando: La corrección mejora la calidad visual (por un defecto refractivo no corregido, como miopía, hipermetropía, astigmatismo, o mixto. Mientras más grande es el de- fecto refractivo, a más temprana edad se requiere de lentes) Se consigue alinear o ayudar a alinear los ejes vi- suales (estrabismos como: Endotropia acomodativa, Exotropia intermitente) Se quiere prevenir o tratar la ambliopía Se quiere prevenir defectos refractivos grandes que • • • •