Manejo fonoaudiológico de la persona con afasia

CAPITULO 10 / EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS ASOCIADOS A LA AFASIA 67 MANEJO FONOAUDIOLÓGICO DE LA PERSONA CON AFASIA cognitivas y emocionales-motivacionales pues pueden condi- cionar e interferir la evaluación de la actividad lingüística co- municativa (Muñoz et al ., 2004). Aunque este enfoque lingüístico ha sido útil, una conceptua- lización de la afasia basada en la descripción lingüística sólo ayuda a comprender una parte de los impedimentos. Salis et al . (2015) en su estudio destacan los vínculos entre el funcio- namiento de la memoria a corto plazo y memoria de trabajo con el lenguaje en la afasia. Estos autores señalan enfática- mente la necesidad de incorporar la evaluación del funciona- miento de memoria a corto plazo y de trabajo en las personas que padecen de este trastorno. Así mismo, Bonini & Radanovic (2015) señalan en su estudio que las PcA tuvieron un rendi- miento más pobre que los no afásicos en la prueba de span de dígitos, tanto directos como inversos, que evalúa la atención, la memoria de trabajo y el control mental. En esta tarea, que si bien es de salida verbal, fue sin límite de tiempo, e incluso en estas condiciones, las PcA mostraron un desempeño mucho peor. En dicho estudio, en el Trail Making Test (TMT), las PcA que pudieron realizarla (los que no presentaban hemiparesia derecha, que corresponde a la debilidad muscular o parálisis parcial en un lado del cuerpo que puede afectar los brazos, las piernas y/o los músculos faciales.), para evaluar la atención selectiva, la velocidad de procesamiento perceptivo y la fle- xibilidad mental, tuvieron un desempeño inferior al normal, especialmente en la parte B. Considerando dichos antecedentes, el examen cognitivo no lingüístico se recomienda en PcA. Las alteraciones cognitivas no lingüísticas son frecuentes y están asociadas con un mal resultado funcional (El Hachioui et al ., 2014). La mayoría de las pruebas neuropsicológicas usadas para eva- luar el desempeño de las personas con afasia en tareas no lin- güísticas dependen de la expresión verbal y, por lo tanto, han demostrado ser inadecuadas, especialmente en personas con afasia severa (Kalbe et al ., 2005). De esta forma, la afasia puede obstaculizar una evaluación precisa de las capacidades cogni- tivas generales debido a las dificultades para realizar una eva- luación neuropsicológica fiable en esta población (Bonini & Radanovic, 2015). A su vez, las dificultades neuropsicológicas que presentan las personas con afasia inciden en la correcta evaluación lingüística de los mismos. Entonces, hay que con- siderar la influencia del resto de los procesos cognitivos en el desempeño del lenguaje, como la atención, memoria, funcio- nes ejecutivas, etc. Objetivos de la Evaluación Desde un punto de vista conceptual, se distinguen dos aproximaciones teóricas diferentes pero no excluyentes: una orientación clásica, que procede de la neuropsicología clíni- ca y cuya finalidad central es agrupar las alteraciones de los individuos en un conjunto de síndromes y, a través de éstos, inferir la localización de la lesión o daño en el cerebro (Mayco, et al., 2010). La otra es una aproximación cognitiva que reúne los conocimientos de la psicología cognitiva y de la neuropsi- cología, y pretende dar cuenta de las alteraciones lingüísticas partiendo de modelos de procesamiento del lenguaje normal (Muñoz et al ., 2004). En la práctica clínica resulta habitual emplear una combina- ción de ambas orientaciones con el objeto de ofrecer una vi- sión más completa e integral de los problemas de la PcA. Para los planteamientos más clásicos, el objetivo fundamental es la búsqueda de dificultades en diversas competencias lingüís- ticas (imposibilidad de la repetición, dificultades de denomi- nación, presencia de parafasias, reducción de la fluidez, ca- pacidad de comprensión limitada, problemas para la lectura y/o escritura, etc) (Mayco et al. , 2010). Desde este enfoque, el principal interés radica en la asociación de síntomas y signos, lo que determina el establecimiento de una u otra categoría, ayudando a delimitar la localización cerebral. Sin embargo, este enfoque clásico puede resultar muy limitado si no con- sidera alteraciones cognitivas, emocionales y motivacionales -no sólo propias de la persona si no que como resultado de la misma lesión cerebral-, las cuales pueden afectar la capaci- dad comunicativa de la persona con afasia. Por el contrario, el enfoque cognitivo podría definirse como una neuropsicología sin síndromes, más interesada en las disociaciones de sínto- mas que en la agrupación basada en rasgos comunes que ca- racteriza el enfoque clásico, así la neuropsicología cognitiva interpreta estos síntomas a la luz de diferentes modelos de procesamiento lingüísticos cognitivos (Muñoz et al ., 2004). La exploración de los trastornos neuropsicológicos asocia- dos a la afasia permiten detectar, como ya se ha menciona- do, trastornos cognitivos que pueden influir decididamente en la interpretación de síntomas y signos lingüísticos, ade- más, en muchos casos, también pueden ayudar a una mejor aproximación diagnóstica no sólo sindromática sino que tam- bién topográfica, pues en algunas PcA el perfil lingüístico no siempre resulta muy claro y, allí, la exploración de trastornos neuropsicológicos pueden ayudar a precisar mejor las áreas cerebrales dañadas, por otro lado, el considerar estos trastor- nos resulta fundamental para una planificación adecuada de la intervención terapéutica de la comunicación, factores que tienen que ver con la motivación, capacidad de iniciativa, dé- ficits de memoria de evocación, déficit semánticos, agnosias visuales, etc. Continuando con el argumento anterior, la exploración del lenguaje debiera ser parte de una evaluación neurocognitiva más amplia, que considere el estudio de las distintas funciones cognitivas y conductuales de una disfunción cerebral para de- terminar las consecuencias de tales funciones en el compor- tamiento y funcionamiento cognitivo (Labos, 2008). Se podría considerar que la evaluación neurocognitiva consta de tres etapas (Rosselli, 1997), la primera incluye la conformación de la historia clínica, lo cual es mucho más que la recolección de datos, lo que implica establecer una temporalidad de los di- versos trastornos (motores, conductuales, cognitivos), dirigir la historia, jerarquizar la información, considerar la evolución e interpretarla correctamente. La segunda etapa está definida por la aplicación y calificación de las pruebas neurocognitivas propiamente tal. La tercera y última etapa está marcada por el análisis de los resultados en forma integrada, la elaboración de un informe y la devolución de los resultados a la PcA o al especialista que los solicitó (Rosselli, 1997). Una evaluación neuropsicológica incluye pruebas o test que determinan el nivel de funcionamiento de una PcA en ciertos